馬琨 米梅艷 馬朋羽

[摘要] 目的 探討圍術(shù)期體溫保護(hù)對(duì)老年胃腸手術(shù)患者腦氧代謝及氧化應(yīng)激的影響。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年11月石家莊市第四醫(yī)院收治的行胃腸手術(shù)的105例老年患者的臨床資料，將其中采用圍術(shù)期常規(guī)處理的設(shè)為常規(guī)組（51例），采用圍術(shù)期常規(guī)+保溫處理的設(shè)為研究組（54例）。比較麻醉前（T1）、手術(shù)開(kāi)始后15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）及術(shù)后2 h（T4）的體溫（Temp）、心率（HR）與平均動(dòng)脈壓（MAP）；對(duì)比頸內(nèi)靜脈內(nèi)血氧分壓（PjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧含量（CjvO2）、頸靜脈血乳酸（JVL）及血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）水平；觀察寒顫、煩躁發(fā)生情況及術(shù)后蘇醒時(shí)間。 結(jié)果 研究組Temp、HR及MAP各數(shù)值均無(wú)明顯波動(dòng)（P > 0.05），常規(guī)組T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)均明顯低于T1時(shí)點(diǎn)（P < 0.05），常規(guī)組T3、T4時(shí)點(diǎn)均明顯低于T2（P < 0.05）；除T1外，研究組Temp均明顯高于常規(guī)組（P < 0.05），HR與MAP均明顯低于常規(guī)組（P < 0.05）；除T1外，研究組PjvO2、SjvO2、CjvO2、SOD及GSH-Px均明顯高于常規(guī)組（P < 0.05），JVL及MDA均明顯低于常規(guī)組（P < 0.05）；研究組寒顫及煩躁發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組（P < 0.01），術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于常規(guī)組（P < 0.01）。 結(jié)論 圍術(shù)期體溫保護(hù)有利于維持老年胃腸手術(shù)患者的生命體征穩(wěn)定，可明顯改善腦氧代謝及氧化應(yīng)激反應(yīng)，并可減少寒顫及煩躁的發(fā)生，縮短患者蘇醒時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期體溫保護(hù)；胃腸手術(shù)；腦氧代謝；氧化應(yīng)激

[中圖分類號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（a）-0091-05

[Abstract] Objective To investigate the influences of perioperative temperature protection on brain oxygen metabolism and oxidative stress in the elderly patients with gastrointestinal surgery. Methods The clinical case data of 105 cases of elderly patients with gastrointestinal surgery from January 2016 to November 2017 in the Fourth Hospital of Shijiazhuang were retrospectively analyzed， including of routine perioperative treatment as routine group （51 cases） and routine perioperative + heat treatment as study group （54 cases）. The body temperature （Temp）， heart rate （HR） and mean arterial pressure （MAP） were compared before anesthesia （T1）， after 15 mins of operation （T2）， immediately after operation （T3） and 2 h after operation （T4）， as well as the blood oxygen partial pressure （PjvO2）， blood oxygen saturation （SjvO2）， blood oxygen content （CjvO2） and lactate in jugular vein blood （JVL） and serum levels of malondialdehyde （MDA）， superoxide dismutase （SOD） and glutathione peroxidase （GSH-Px）， and the occurrence of chills and irritability and postoperative recovery time were observed. Results The values of Temp， HR and MAP of the study group had no obvious fluctuation （P > 0.05）， of which the routine group at T2， T3 and T4 were significantly lower than those at T1 （P < 0.05）， of which the routine group at T3 and T4 were significantly lower than those at T2 （P < 0.05）. Except T1， the Temp of the study group were significantly higher than those of the routine group （P < 0.05）， and the HR and MAP of the study group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.05）. Except T1， the PjvO2， SjvO2， CjvO2， SOD and GSH-Px of the study group were significantly higher than those of the routine group （P < 0.05）， and the JVL and MDA of the study group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.05）. The incidence rates of chills and irritability of the study group were significantly lower than those of the routine group （P < 0.01）， and the recovery time after operation of the study group was significantly shorter than that of the routine group （P < 0.01）. Conclusion Perioperative temperature protection can maintain the stability of the life signs of the elderly patients with gastrointestinal surgery， obviously improve the brain oxygen metabolism and oxidative stress response， reduce the occurrence of chills and irritability and shorten the recovery time.

[Key words] Perioperative temperature protection； Gastrointestinal surgery； Cerebral oxygen metabolism； Oxidative stress

近年來(lái)，我國(guó)老年人胃腸道病變發(fā)生率逐漸升高，手術(shù)率也隨之提高[1]。胃腸手術(shù)過(guò)程中，患者可能會(huì)出現(xiàn)體溫明顯下降，甚至寒顫[2]。有研究表明[3]，亞低溫可降低腦氧耗及乳酸含量，并可抑制內(nèi)源性毒性物質(zhì)釋放，對(duì)腦有明顯保護(hù)作用。當(dāng)體溫顯著降低時(shí)，則可使腦供血不足、誘發(fā)心律失常等[4]。本研究回顧性分析老年胃腸手術(shù)患者的臨床病例資料，探討圍術(shù)期體溫保護(hù)對(duì)老年胃腸手術(shù)患者生命體征、腦氧代謝及氧化應(yīng)激的影響，并與常規(guī)處理對(duì)照，以期為臨床提供參考，具體報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年11月石家莊第四醫(yī)院收治的行胃腸手術(shù)的105例老年患者的臨床資料，其中51例實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)處理（常規(guī)組），54例實(shí)施圍術(shù)期常規(guī)+保溫處理（研究組）。常規(guī)組男29例，女22例；年齡60～85歲，平均（70.13±5.46）歲；手術(shù)時(shí)間102.3～239.7 min，平均（178.25±32.17）min；液體總輸入量1875.4～2874.3 mL，平均（2415.34±236.47）mL。研究組男28例，女26例；年齡60～84歲，平均（70.02±5.39）歲；手術(shù)時(shí)間101.4～234.8 min，平均（172.69±33.46）min；液體總輸入量1801.1～2814.6 mL，平均（2396.82±257.64）mL。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為行手術(shù)治療的老年胃腸道病變患者；②術(shù)前體溫均正常；③全身麻醉；④患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)；⑤均保留有完整數(shù)據(jù)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急慢性感染及自身免疫性疾病者；②伴有心肺功能不全、嚴(yán)重肝腎功能障礙者；③伴有凝血功能障礙者；④伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤伴有腦血管病史者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組患者給予圍術(shù)期常規(guī)處理。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，手術(shù)室溫度調(diào)控制在24～26℃，濕度保持在40%～60%，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)生命體征，連接心電圖，行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，鼻咽部插入鼻咽溫探頭，建立靜脈通道，并給予左頸內(nèi)靜脈穿刺并逆行置管至頸靜脈球部，常規(guī)消毒及麻醉，僅暴露手術(shù)所需部位，其他身體部位用床單覆蓋，術(shù)后蓋好棉被，待患者完全蘇醒后送入病房，待患者胃腸排氣后給予適量溫開(kāi)水或稀米湯飲食。

1.3.2 研究組患者另給予圍術(shù)期保溫處理。在常規(guī)圍術(shù)期處理基礎(chǔ)上，術(shù)前將電熱保溫毯（設(shè)定39℃）鋪于手術(shù)臺(tái)上，患者平躺在保溫毯上進(jìn)行加熱（若術(shù)中患者體溫>37.5℃，立即停止），非手術(shù)部位用加熱毯或棉毯包裹，并使用輸液輸血加溫儀（深圳市貝斯曼精密儀器有限公司）將所需輸入的液體、消毒液、沖洗液（0.9%氯化鈉注射液）加溫至37℃，手術(shù)使用紗布用40℃溫水浸泡，將氣管導(dǎo)管的上方與濕熱交換器相連接，雙下肢應(yīng)用套腳套及加壓帶，各項(xiàng)保溫處理維持至術(shù)后24 h。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 麻醉前（T1）、手術(shù)開(kāi)始后15 min（T2）、手術(shù)結(jié)束即刻（T3）、術(shù)后2 h（T4）的體溫（Temp）、心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.4.2 頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）、頸靜內(nèi)血氧含量（CjvO2）及頸靜脈血乳酸（JVL）：在B超定位協(xié)助下行頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后置入5F雙腔深靜脈導(dǎo)管，并使導(dǎo)管尖端達(dá)至頸內(nèi)靜脈球部，然后用肝素封管，分別采集T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈球部血樣進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)，直接測(cè)得PjvO2、SjvO2及JVL，并根據(jù)公式計(jì)算CjvO2。

1.4.3 丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）及谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）：采集T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)靜脈血，分離血清，其中MDA采用硫代巴比妥酸熒光法測(cè)定，SOD采用黃嘌呤氧化酶法測(cè)定，GSH-Px采用二硫代二硝基苯甲酸比色法測(cè)定。

1.4.4 圍術(shù)期寒顫、煩躁發(fā)生情況及術(shù)后蘇醒時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組Temp、HR及MAP比較

研究組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)Temp、HR及MAP各數(shù)值均無(wú)明顯波動(dòng)（P > 0.05）；與T1、T2時(shí)間點(diǎn)比較，常規(guī)組T3、T4時(shí)間點(diǎn)各指標(biāo)數(shù)值均有明顯波動(dòng)（P < 0.05）；除T1時(shí)間點(diǎn)外，其他時(shí)間點(diǎn)研究組Temp均明顯高于常規(guī)組（P < 0.05），HR與MAP均明顯低于常規(guī)組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組PjvO2、SjvO2、CjvO2及JVL比較

T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)兩組PjvO2、SjvO2、CjvO2及JVL比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；除T1時(shí)點(diǎn)外，研究組各時(shí)間點(diǎn)PjvO2、SjvO2及CjvO2均明顯高于常規(guī)組，JVL均明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)兩組PjvO2、SjvO2、CjvO2及JVL與本組T1時(shí)點(diǎn)比較，常規(guī)組T3、T4時(shí)點(diǎn)與本組T2比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組MDA、SOD及GSH-Px比較

T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)兩組MDA、SOD及GSH-Px比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；除T1外，研究組MDA均明顯低于常規(guī)組（P < 0.05），SOD及GSH-Px均明顯高于常規(guī)組（P < 0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組寒顫、煩躁發(fā)生情況及術(shù)后蘇醒時(shí)間比較

研究組寒顫及煩躁發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組，術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于常規(guī)組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

胃腸手術(shù)是老年胃腸疾病常用治療方法，但手術(shù)暴露身體部位，且有一定創(chuàng)傷，并對(duì)機(jī)體造成干擾，導(dǎo)致體溫下降。有研究顯示[5]，約有60%的患者在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中可出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。此外，老年患者自身對(duì)體溫調(diào)節(jié)能力較弱，更易出現(xiàn)低體溫[6]。體溫過(guò)低可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，并可引發(fā)代謝、心血管功能異常等，從而影響手術(shù)效果[7]。本研究比較分析圍術(shù)期實(shí)施保溫的臨床作用，以促進(jìn)臨床工作改善。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除T3、T4時(shí)點(diǎn)外，常規(guī)組Temp、HR及MAP數(shù)值均有明顯波動(dòng)（P < 0.05），提示給予患者圍術(shù)期常規(guī)處理，可出現(xiàn)體溫下降及MAP、HR不平穩(wěn)現(xiàn)象。有研究表明[8]，術(shù)中體溫下降者，常伴有MAP升高及HR加快。當(dāng)患者機(jī)體出現(xiàn)體溫降低時(shí)，刺激交感神經(jīng)興奮，增加耗氧量，使血壓升高，心率變速，且低體溫可導(dǎo)致低鉀出現(xiàn)，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，易誘發(fā)心臟疾病，如心律失常、室性心動(dòng)過(guò)速等[9-10]。本研究中，常規(guī)組調(diào)控手術(shù)室溫度，并給予患者棉被覆蓋，可防止機(jī)體熱量散去，但未給予靜脈輸入液、消毒及沖洗液等特殊保溫處理，常溫液體進(jìn)入機(jī)體可增加患者散熱，使術(shù)中體溫下降，引起MAP、HR不穩(wěn)定，并影響術(shù)后體溫恢復(fù)。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組Temp、HR及MAP各數(shù)值均無(wú)明顯波動(dòng)（P > 0.05），且除T1時(shí)點(diǎn)外，研究組Temp均明顯高于常規(guī)組，HR與MAP均明顯低于常規(guī)組（P < 0.05），提示圍術(shù)期體溫保護(hù)處理可維持老年胃腸手術(shù)患者體溫正常及MAP、HR穩(wěn)定。有研究顯示[11]，給予婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中保溫處理，可有效維持術(shù)中MAP及HR平穩(wěn)，本研究結(jié)果與之相符。研究組將手術(shù)室溫度設(shè)置為24～26℃，鋪置電熱保溫毯，并用加熱毯或棉毯包裹非手術(shù)部位，減少患者暴露，患者全身得以保暖，另將紗布用溫水浸泡，并將消毒液、沖洗液及輸入液體加溫后使用，可縮小液體與機(jī)體臟器溫度差，從而減少熱量散失，則有利于維持體溫正常，保持生命體征平穩(wěn)[12-13]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，除T1時(shí)點(diǎn)外，研究組PjvO2、SjvO2及CjvO2均明顯高于常規(guī)組（P < 0.05），JVL均明顯低于常規(guī)組（P < 0.05），提示給予老年胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期保溫處理，可改善低溫對(duì)腦氧代謝的影響。PjvO2、CjvO2、SjvO2及JVL均受腦血流量及腦組織有氧代謝的影響，可反映腦血流及腦氧耗供需平衡，是評(píng)估腦氧代謝的一個(gè)重要指標(biāo)[14]。當(dāng)體溫過(guò)低時(shí)，可導(dǎo)致腦組織供血不足，影響腦氧代謝，另手術(shù)可引起腦組織機(jī)械性及缺血缺氧性損傷，加重腦組織缺氧狀態(tài)，腦細(xì)胞耗氧量增加，影響腦氧代謝及腦能量代謝，氧供不足，則PjvO2、CjvO2、SjvO2明顯降低，JVL釋放增多[15-17]。本研究對(duì)圍術(shù)期老年胃腸患者實(shí)施保溫處理，患者體溫維持穩(wěn)定，增加大腦供血，血流量豐富，腦灌注改善，腦血流量足以滿足腦細(xì)胞代謝所需能量，可改善因體溫降低引起的腦氧供需不平衡現(xiàn)象。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除T1時(shí)點(diǎn)外，研究組MDA均明顯低于常規(guī)組（P < 0.05），SOD及GSH-Px均明顯高于常規(guī)組（P < 0.01），且研究組圍術(shù)期寒顫及煩躁發(fā)生率均明顯低于常規(guī)組（P < 0.01），術(shù)后蘇醒時(shí)間明顯短于常規(guī)組（P < 0.01），提示給予老年胃腸手術(shù)患者圍術(shù)期保溫處理，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少寒顫及煩躁的發(fā)生，并可縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間。低溫可使組織處于缺血缺氧狀態(tài)，抑制SOD活性，減弱機(jī)體清除氧化產(chǎn)物的能力。此外，術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，促使活性氧生成增多，且術(shù)中出血亦可引起氧化應(yīng)激反應(yīng)，則MDA含量增加，而氧自由基大量產(chǎn)生可增加SOD及GSH-Px的消耗[18-19]。本研究對(duì)老年胃腸手術(shù)患者實(shí)施圍術(shù)期保溫處理，改善了機(jī)體內(nèi)環(huán)境減輕低溫環(huán)境對(duì)機(jī)體的各種應(yīng)激刺激，并明顯改善組織缺血缺氧狀態(tài)，有利于提高機(jī)體抗氧化能力，降低自由基生成，改善氧化損傷。此外，保溫處理維持患者正常體溫，可減少寒顫及躁動(dòng)的發(fā)生，并增加機(jī)體對(duì)麻醉藥的排泄能力，從而縮短清醒時(shí)間[20]。

綜上所述，圍術(shù)期體溫保護(hù)可維持老年胃腸手術(shù)患者生命體征平穩(wěn)，并可明顯改善腦氧代謝，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少寒顫及煩躁的發(fā)生，并可加快術(shù)后清醒。

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（收稿日期：2018-03-12 本文編輯：任 念）