熊悅 龔美玉 鄒圣軍

[摘要]目的 探討失眠認知行為療法（CBT-I）對于焦慮癥失眠癥狀的療效。方法 通過在院內(nèi)張貼海報，江西省精神病院睡眠中心于2014年9月～2016年9月招募有失眠癥狀的廣泛性焦慮癥患者36例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組，每組各18例?；颊呔诜菟岚疚魈仗m10 mg/d。治療組接受CBT-I治療，對照組接受失眠相關健康教育，比較兩組患者的臨床效果。結果 治療組16例與對照組17例完成研究。治療組接受CBT-I干預后的失眠嚴重程度量表（ISI）評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組接受干預后的睡眠效率與深睡眠時間占總睡眠時間的百分比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組干預后的漢密爾頓焦慮量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 CBT-I既能明顯改善焦慮癥患者的失眠癥狀，也能改善其焦慮癥狀。

[關鍵詞]失眠認知行為治療；失眠；焦慮癥

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）9（a）-0084-04

[Abstract] Objective To explore the effects of cognitive behavioral therapy for insomnia （CBT-I） on generalized anxiety disorder with insomnia. Methods Thirty six patients with generalized anxiety disorder and insomnia were recruited by advertisements posted at the hospital from September 2014 to September 2016. The patients were divided into therapy group and control group by random number table method， with 18 cases in each group. The patient received escitalopram treatment （P.O.， 10 mg/d）. The patients in the therapy group were treated by CBT-I， and the patients in the control group were educated with knowledge related to insomnia. The clinical effects were compared between the two groups. Results Sixteen patients in the therapy group and seventeen patients in the control group completed the study. After the CBT-I treatment， the Insomnia Severity Index scores and the Hamilton Anxiety Scale scores of the therapy group were both significantly lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The sleep efficiency and the percentage of deep sleep time of the therapy group were both significantly higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The HAMA scores of the therapy group was significantly lower than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion CBT-I can not only significantly improve the symptoms of insomnia， but also relieve the anxiety symptoms in patients with generalized anxiety disorders.

[Key words] Cognitive behavioral therapy for insomnia； Insomnia； Generalized anxiety disorder

失眠在臨床極為常見，失眠按與其它疾病的共患關系分為單純性和共病性兩類，單純性失眠無明確共患病，被認為是一種獨立的疾病，共病性失眠與其他疾病同時發(fā)生，并很難確定其與這些疾病間的因果關系，這些共患病包括精神障礙、軀體疾病以及除失眠之外的其他睡眠障礙[1-2]。臨床上共病性失眠極為常見，尤其是與焦慮癥和抑郁癥共病的失眠，占失眠的大多數(shù)[3]。焦慮癥的失眠癥狀非常突出，且是核心癥狀，70%～90%焦慮癥患者有睡眠困擾[4]，為了準確表述焦慮癥和失眠的關系，本研究使用失眠共病焦慮癥來表示焦慮癥的失眠癥狀。

專門針對失眠的認知行為療法（cognitive behavior treatment for insomnia，CBT-I）是失眠治療的常見手段之一，其對于單純性失眠的療效十分明確，短期與催眠藥相當，長期則更優(yōu)，且療效能在治療停止后持續(xù)半年[5]，但對于臨床上極為常見的與焦慮癥共病的失眠是否有效，目前尚無定論。本研究對比其與失眠心理健康教育對該類失眠的療效，旨在探討CBT-I對于焦慮癥失眠癥狀的臨床效果，從而為該病找到更多治療手段，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年9月～2016年9月，我院通過張貼海報的形式納入36名受試者。納入標準：年齡18～60周歲，性別不限，文化程度為初中以上；符合ICD-10“廣泛性焦慮障礙”臨床診斷標準[6]；失眠嚴重程度指數(shù)量表評分≥15分；患者必須了解本研究的內(nèi)容， 并簽署知情同意書。排除標準：伴有符合ICD-10診斷標準的“廣泛性焦慮癥”之外的其他精神疾??；伴有不穩(wěn)定的軀體疾??；伴有晝夜節(jié)律障礙、異態(tài)睡眠、發(fā)作性睡病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等原發(fā)性失眠疾?。谎芯繒r正在服用褪黑素受體激動劑、抗精神病藥、抗組胺藥、肌肉松弛藥、鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥等對睡眠有影響的藥物[7]。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學倫理委員會批準同意，每位受試者均簽署了相關知情同意書。36例患者采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各18例。本研究進行過程中，有3例患者無法耐受而退出，其中2例無法堅持使用刺激控制和睡眠限制，1例無法接受反復的多導睡眠監(jiān)測，故而有33例患者完成研究，治療組16例，對照組17例。其中男16例，女17例，平均年齡（47.8±12.9）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

患者均服用草酸艾司西酞普蘭（四川科倫藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號B140702087、B150703087）10 mg/d。治療組接受CBT-I治療，為一種短程標準化的心理治療方法，由睡眠健康教育、行為治療與認知治療三部分組成[8]，本研究由兩名經(jīng)過專業(yè)培訓的心理治療師具體實施，以團體治療的形式，每周晤談1次，連續(xù)6周；對照組接受失眠相關健康教育，以團體治療的形式，每周1次，連續(xù)6周（單一使用失眠相關健康教育療效欠佳[9]，故將其作為對照治療措施）。每位受試者在干預前及干預后分別接受以下檢查：漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）評分、失眠嚴重程度量表（insomnia severity index，ISI）評分、多導睡眠監(jiān)測（polysomnography，PSG）。

1.3觀察指標及評價標準

焦慮狀態(tài)的監(jiān)測使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA），該量表為他評量表，有14個癥狀項目，每個項目采用0～4分的5級評分法，0分表示無癥狀，1分表示癥狀輕，2分表示中等，3分表示重，4分表示極重，所有項目的總分能較好地反映焦慮癥狀的嚴重程度?？偡帧?9分，可能為嚴重焦慮；21～28分，肯定有明顯焦慮；14～20分，肯定有焦慮；7～13分，可能有焦慮；<7分，無焦慮癥狀。失眠情況的監(jiān)測使用失眠嚴重程度量表（ISI），該量表為自評量表，有7個項目，前3個項目分別為失眠的三種癥狀，后4個項目為這些癥狀所造成的各種影響，每個項目也采用0～4分的5級評分法，所有項目的總分可以反映兩周內(nèi)失眠的嚴重程度。0～7分表示無臨床上顯著的失眠癥，8～14分表示閾下失眠癥，15～21分表示中重度臨床失眠癥，22～28分表示重度臨床失眠癥[10]。睡眠狀況的監(jiān)測采用多導睡眠監(jiān)測（PSG），其衡量睡眠的具體指標為總睡眠時間、睡眠效率、深睡眠百分比?？偹邥r間為睡眠監(jiān)測過程中熄燈和開燈之間的所有睡眠時間；睡眠效率為總睡眠時間/總記錄時間；深睡眠百分比為3期睡眠時間占總睡眠時間的百分比[11]。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者失眠和焦慮量表評分的比較

兩組患者干預前的ISI、HAMA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者干預后的HAMA、ISI評分均下降，且治療組患者干預后的HAMA、ISI評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者睡眠情況的比較

兩組患者干預前的睡眠效率、深睡眠百分比、總睡眠時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組干預后的睡眠效率、深睡眠百分比均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的總睡眠時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

3討論

本研究結果顯示，CBT-I可以有效緩解與焦慮癥共病的失眠，在主觀失眠癥狀方面，可以顯著減少ISI量表評分，在客觀睡眠監(jiān)測方面，可以增加睡眠效率。在CBT-I治療失眠共病抑郁癥的研究中，也有類似發(fā)現(xiàn)[9-12]。本研究結果顯示，CBT-I可以增加深睡眠百分比，這與Pchelina等[13]的研究結果相一致。

CBT-I的作用機制為盡量減少夜間在床睡眠時間，增加白天清醒時間，這樣雖然不能增加睡眠總時間，但可以減少入睡時間和睡眠后清醒時間，從而可以提高睡眠效率，增加深睡眠百分比，并改善失眠的主觀體驗。

本研究顯示，CBT-I除了可以改善失眠外，還可以減輕與之共病的焦慮癥的嚴重程度，這與兩個相關薈萃分析的結論一致[14-15]。在抑郁癥[9]、持續(xù)妄想障礙[16]、創(chuàng)傷后應激障礙[17-21]共病失眠的相關研究中，也發(fā)現(xiàn)該療法既可以改善失眠，也可以減輕這些精神障礙本身的嚴重程度，提示對共病失眠的有效心理治療可以輔助精神疾病的治療[22]。

關于CBT-I減輕焦慮癥的機制目前尚無研究涉及，但有可能與心理治療的作用機制有關。任何流派心理治療起作用的基礎，均是首先通過與治療師建立良好的治療關系，然后將內(nèi)心的痛苦宣泄出來，并將出問題的場景進行復述，失眠認知行為治療也是在此基礎上通過進行針對失眠的各種行為治療，矯正關于失眠的錯誤信念并進行關于睡眠的健康教育而起作用的。在這種人與人的交流過程中，患者得到了尊重和關懷，其焦慮癥狀自然會有所緩解，即使這種方法只針對失眠而忽略其焦慮癥狀。

到目前為止，鮮有研究探討CBT-I對于失眠共病焦慮癥的療效[22]，本研究提示其既可以改善失眠癥狀，也可以緩解焦慮癥本身，故而對于該病的治療有重要意義，值得推廣。當然，該療法的推廣需要大量有經(jīng)驗的心理治療師作為基礎，而這是我國目前有所欠缺的。本研究的不足為樣本數(shù)量偏小，故而所得結論需要被大樣本研究進一步驗證；另外，由于各種原因，本研究未對該療法的遠期療效進行評估，故而未能探明該治療結束后療效能否維持，這也需要后續(xù)的研究進一步探討。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會睡眠障礙學組.中國成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（7）：534-540.

[2]Thomas Roth.Comorbid insomnia：current directions and future challenges[J].Am J Manag Care，2013，15（3）：S6-S13.

[3]Sanchez-Ortuno MM，Edinger JD.Cognitive-Behavior Therapy for the management of insomnia comorbid with mental disorders[J].Curr Psychiatry Rep，2015，14（5）：519-528.

[4]Genevieve B，Heloise C，Katia L，et al.Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety[J].Clin Psychol Rev，2015，31（4）：638-652.

[5]Borge S，Siri O，Stale P，et al.Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults[J].JAMA，2012，295（24）：2851-2858.

[6]World Health Organization.The ICD-10 classification of mental and behavioral disorders：clinical descriptions and diagnostic guidelines[M].Geneva： World Health Organization，1992.

[7]Robert HH.Managing common side effects of SSRIs[J].J Psychosocial Nursing，2001，234（45）：15-18.

[8]Michael LP，Carla J，Michael TS，et al.失眠的認知行為治療：逐次晤談指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[9]Rachel M，Jack DE，Jenna LG，et al.Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia[J].Sleep，2014，31（4）：489-495.

[10]Morin CM，Belleville G，Belanger，et al.The insomnia severity index：psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response[J].Sleep，2011，34（5）：601-608.

[11]美國睡眠醫(yī)學會.睡眠及其相關事件判讀手冊[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.

[12]Manber R，Buysse DJ，Edinger J，et al.Efficacy of therapy for insomnia combined with antidepressant pharmacotherapy in patients with comorbid depression and insomnia：a randomized controlled trail[J].J Clin Psychiatry，2016，77（10）：1316-1323.

[13]Pchelina PV，Tabidze AA，Poluektov MG.Comparative study of effectiveness of cognitive-behavior therapy and zopiclone for chronic insomnia[J].Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova，2017，117（4）：48-55.

[14]Belleville G，Cousineau H，Levrier K，et al.Meta-analytic review of the impact of cognitive-behavior therapy for insomnia on concomitant anxiety[J].Clin Psychol Rev，2011， 31（4）：638-652.

[15]Ye Y，Zhang Y，Chen J，et al.Internet-based cognitive behavioral therapy for insomnia （ICBT-i） improves co-morbid anxiety and depression—a meta-analysis of randomized controlled trials[J].PLoS One，2015，10（11）：2254-2258.

[16]Myers E，Startup H，F(xiàn)reeman D.Cognitive behavioural treatment of insomnia in individuals with persistent persecutory delusions：a pilot trial[J].Behav Ther Exp Psychiatry，2016， 42（3）：330-336.

[17]Barry K，Lisa J，Dominic M，et al.An open-label trial of evidence-based cognitive behavior therapy for nightmares and insomnia in crime victims With PTSD[J].Am J Psychiatry，2011，158（12）：2043-2047.

[18]Anne G，Katherine S，Martica H，et al.Effects of a brief behavioral treatment for PTSD-related sleep disturbance：a pilot study[J].Behaviour Res Ther，2013，45（3）：627-632.

[19]Talbot LS，Maguen S，Metzler TJ，et al.Cognitive behavioral therapy for insomnia in posttraumatic stress disorder：a randomized controlled trial[J].Sleep，2015，37（2）：327-341.

[20]Margolies SO，Rybarczyk B，Vrana SR，et al.Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for insomnia and nightmares in Afghanistan and Iraq veterans with PTSD[J].J Clin Psychol，2016，69（10）：1026-1042.

[21]Thorndike FP，Ritterband LM，Gonder-Frederick，et al.A randomized controlled trial of an internet intervention for adults with insomnia：effects on comorbid psychological and fatigue symptoms[J].J Clin Psychol，2015，69（10）：1078-1093.

[22]Markus JF，Annika NC.Cognitive behavioural therapy for insomnia in psychiatric disorders[J].Curr Sleep Med Rep，2016，2（4）：233-240.

（收稿日期：2018-05-11 本文編輯：閆 佩）