吳曉鵬，劉 勤，雷彩鵬，范俊利，張衛(wèi)國

食管癌根治術是食管癌的首選治療方案，但傳統(tǒng)的開放手術損傷大，術后并發(fā)癥多，死亡率較高，術后恢復困難。胸腔鏡自90年代應用于臨床至今，已有20余年的時間，早期胸腔鏡主要用于氣胸、肺大皰和良性腫瘤的肺楔形切除，隨著技術的進步，逐步開展胸腔鏡肺葉切除術、肺段切除術及胸腔鏡肺袖狀切除術。胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術起步較晚，與傳統(tǒng)開放手術相比，其手術安全性、手術效果等缺乏大規(guī)模的統(tǒng)計結果，仍需進一步探討[1-3]。本研究回顧性分析我科248例胸腹聯(lián)合腔鏡及開放三切口食管癌根治術的臨床資料，比較腔鏡組與開放組圍手術期并發(fā)癥發(fā)生情況及臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2018年5月在河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤外科行胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術及開放三切口食管癌根治術的248例臨床資料，其中133例行經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口食管癌根治術，115例接受胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術。男性167例，女性81例，年齡22～80歲，中位年齡63歲。胸上段60例，胸中段138例，胸下段50例。所有患者術前均經(jīng)胃鏡檢查，病理確診為食管惡性腫瘤。兩組合并心血管疾病33例，合并呼吸系統(tǒng)疾病16例，合并腦血管系統(tǒng)疾病12例，合并糖尿病17例。新輔助治療58例。兩組在性別、年齡、手術方式、腫瘤部位、術前新輔助治療、合并內(nèi)科疾病、TNM分期等方面無明顯差異。見表1。

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較

1.2手術方法開放組：經(jīng)右胸、上腹、左頸三切口食管癌根治術。腔鏡組：胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術。胸部切口設計四孔：右側腋前線第4肋間作為主操作孔，右側腋前線第7肋間作為觀察孔，肩胛下角第6肋間為副操作孔，肩胛下角線第9肋間為輔助孔。注入CO2制人工氣胸，用電凝鉤及超聲刀游離胸段食管，并清除食管旁、隆突下及左、右喉返神經(jīng)旁淋巴結。腹部切口設計5孔：臍左1 cm作為觀察孔，臍上1 cm向右5～6 cm作為主操作孔，右肋弓與右鎖骨中線交點下1 cm為副操作孔，劍突下1 cm及臍上1 cm向左5～6 cm作為輔助孔，制人工氣腹，完成腹腔操作，延長劍突下切口，將胃從腹腔拉出，制作管胃，行食管、胃頸部吻合。

1.3觀察指標根據(jù)術后病理情況進行分期。手術相關指標統(tǒng)計手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、術后疼痛評分、術后下床活動時間、術后住院天數(shù)等指標；術后疼痛評分采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4]，無疼痛為0分，最高10分。術后并發(fā)癥主要統(tǒng)計二次開胸、術后轉入ICU、吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸、靜脈血栓、心律失常、腦血管疾病等。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后未發(fā)生圍手術期死亡病例。術后病理類型：鱗狀細胞癌235例，腺癌8例，癌肉瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，惡性黑色素瘤1例。

2.1腔鏡組與開放組圍手術期相關指標的比較腔鏡組在術中出血量、清掃淋巴結數(shù)目、術后疼痛評分、術后下床活動時間、術后住院天數(shù)等方面與開放組比較差異有統(tǒng)計學意義，在手術時間上差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 腔鏡組與開放組圍手術期相關指標的比較

2.2腔鏡組與開放組術后并發(fā)癥比較腔鏡組在降低肺部感染上較開放組有顯著優(yōu)勢，在二次開胸、術后轉入ICU、吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸、靜脈血栓、心律失常、腦血管疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 腔鏡組與開放組術后并發(fā)癥比較 例

3 討論

開放三切口食管癌根治術手術創(chuàng)傷大，圍手術期并發(fā)癥多。胸腹聯(lián)合腔鏡技術引入胸外科治療食管癌，切口小，術中出血明顯減少。不斷肋骨、不斷肌肉，保持胸廓完整性，可明顯減少組織損傷。在本研究中，腔鏡組術中出血量明顯少于開放組(P<0.05)，與張真銘等[1]、何丹等[5]、李勇等[6]的結果一致。但兩組在手術時間上無明顯差異，其原因可能是因為腔鏡操作技術尚不夠成熟，配合不夠默契，術中牽拉、暴露技術不熟練，鏡頭污染，能量設備的使用導致胸腔內(nèi)產(chǎn)生煙霧較多，需要反復擦拭鏡頭等，說明加強術者與助手之間的配合，減少術中無效動作，增加手術流暢性，可縮短手術時間。由于胸腹聯(lián)合腔鏡微創(chuàng)手術不需要切斷肌肉、不需要撐開肋間，患者術后疼痛癥狀明顯減輕[7]。本研究結果顯示，腔鏡組術后較開放組術后疼痛減輕，術后盡早下床活動時間也較開放組短，兩組差異有統(tǒng)計學意義。

局部復發(fā)是食管癌患者死亡的主要原因，尤其是食管床淋巴結的復發(fā)轉移最為常見，因此，上縱隔、喉返神經(jīng)旁淋巴結的清掃對于預后有重要意義[8]。與開放手術相比，腔鏡手術具有更高的淋巴結清除率[9-10]。本研究中腔鏡組平均每例清掃淋巴結數(shù)目大于開放組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在胸腹聯(lián)合腔鏡手術中，由于視野放大，并可調整視界、視角，可以觀察更細微的結構，發(fā)現(xiàn)更多的淋巴結。對于右側喉返神經(jīng)探查及淋巴結清掃，胸腔鏡具有優(yōu)越性。但是對于左側喉返神經(jīng)旁淋巴結的清掃，局部顯露不佳，操作困難[3]。但隨著腔鏡技術的逐步成熟，充分暴露氣管左側區(qū)域，仍然可以完成對左喉返神經(jīng)旁淋巴結的清掃。也有學者報道，取俯臥位行胸腔鏡食管癌根治術，清掃左側喉返神經(jīng)旁淋巴結，取得良好效果[11]。

與開放手術相比，胸腹聯(lián)合腔鏡有更加直觀的術野，可降低圍手術并發(fā)癥，尤其降低肺部感染的發(fā)生率[12]。本研究248例食管癌手術，術后一共發(fā)生肺部感染45例，腔鏡組18例，開放組27例，差異有統(tǒng)計學意義。分析原因，腔鏡手術胸部操作時采用左側前傾位，肺葉向前墜落，自然暴露后縱隔，便于顯露食管，減少因反復扒肺對肺組織的壓迫與挫傷，從而減輕肺水腫的發(fā)生。術后患者疼痛減輕，可以有效咳嗽、咳痰，促進肺復張，并通過咳嗽、咳痰時肺的膨脹震動，促進胸腔積液的排出，降低肺不張的發(fā)生率。有學者分析認為：是否保持胸廓完整性并非肺部感染的重要原因，但對于減少患者進展為嚴重呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有著十分重要的作用[13]。

吻合口瘺是胸外科醫(yī)生極為頭痛的問題。李京沛等[14]認為：消化道重建后的并發(fā)癥是圍手術期最主要的并發(fā)癥，頸部吻合口瘺，尤其是管狀胃胃底缺血壞死造成的縱隔或胸腔感染是較為嚴重的并發(fā)癥。在本研究中吻合口瘺31例，腔鏡組15例，開放組16例，P=0.715，差異無統(tǒng)計學意義。

通過該回顧性研究，開展胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術安全、可行，可減少術中出血量、減輕術后疼痛、縮短術后下床時間、降低肺部感染的發(fā)生率，在清掃淋巴結方面比開放手術更有優(yōu)勢。但是，胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌手術由于起步較晚，其與開放手術在生存期方面有無優(yōu)勢，仍需繼續(xù)深入研究。