千呼萬(wàn)喚自10月1日施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》突破于何處？

近日，國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)簽署國(guó)務(wù)院令，公布《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，自2018年10月1日起施行。那么，新公布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的核心和起草中的爭(zhēng)議問(wèn)題是什么呢？

頒布《條例》的必要性

伴隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》在司法實(shí)踐中逐步被法院邊緣化，伴隨著醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定和賠償標(biāo)準(zhǔn)適用的“二元化”趨勢(shì)愈發(fā)明顯，修改《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的呼聲在業(yè)內(nèi)早已不絕于耳。

而《侵權(quán)責(zé)任法》2009年12月26日由全國(guó)人大常委會(huì)審議通過(guò)，其第七章專(zhuān)門(mén)針對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任設(shè)定了一個(gè)章節(jié)，也是希望通過(guò)人大立法解決上述問(wèn)題，并同時(shí)平衡醫(yī)患權(quán)利與義務(wù)，最終改善醫(yī)患關(guān)系。伴隨《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布，作為行政法規(guī)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不再成為人民法院審理醫(yī)療糾紛民事案件的法律依據(jù)。

回顧我國(guó)人身?yè)p害賠償立法的過(guò)去，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)往往壟斷性行業(yè)都曾經(jīng)有過(guò)關(guān)于本行業(yè)造成人身?yè)p害賠償?shù)男姓⒎?，例如鐵路、電力等等，所以，作為改革比較晚的壟斷性行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)通過(guò)行政立法解決民事糾紛也不足為奇。當(dāng)然，這種糾紛解決模式必然不適應(yīng)“小政府、大司法”的社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)。

所以，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》和《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》都非常明確地提出，“要建立健全醫(yī)藥衛(wèi)生法律制度，完善醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，建立患者投訴管理機(jī)制和醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制”。

吸納地方成功經(jīng)驗(yàn)

近年來(lái)，很多地方政府把處理醫(yī)療糾紛作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和創(chuàng)新社會(huì)管理的重要內(nèi)容來(lái)抓，圍繞“預(yù)防、處置、調(diào)解”三個(gè)環(huán)節(jié)，著力構(gòu)建了更加科學(xué)的預(yù)防機(jī)制、更加協(xié)調(diào)的處置機(jī)制和更加有效的調(diào)解機(jī)制，形成了“綜治牽頭、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、專(zhuān)業(yè)調(diào)解”的醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理工作新格局。

例如浙江的“寧波解法”建立了第三方人民調(diào)解制度；廣東的中山市打造“平安醫(yī)院”，對(duì)醫(yī)療暴力零容忍；北京阜外醫(yī)院、積水潭醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行患者購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)療意外保險(xiǎn)；深圳市通過(guò)立法不再區(qū)分主觀病歷與客觀病歷；等等，不勝枚舉。

客觀地講，《條例》較好地吸納了地方這些年的成功經(jīng)驗(yàn)，并將地方成果通過(guò)國(guó)務(wù)院立法的形式鞏固并推廣至全國(guó)。

“人民調(diào)解+風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)+暴力零容忍”是核心

首先，醫(yī)療糾紛之所以容易演變?yōu)閻盒陨鐣?huì)事件，主要是由于醫(yī)療糾紛本身的兩個(gè)特點(diǎn)所決定的。其一，醫(yī)療糾紛往往涉及醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)問(wèn)題的判斷和事實(shí)認(rèn)定，而由于知識(shí)的不對(duì)稱(chēng)性，導(dǎo)致無(wú)論是衛(wèi)生行政部門(mén)主持的鑒定，還是醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定，始終無(wú)法讓患者信任其公正性和客觀性。

其二，醫(yī)療糾紛的案件往往由于鑒定問(wèn)題，久拖不決。中央電視臺(tái)曾報(bào)道了《78本醫(yī)書(shū)背后故事》。報(bào)道講述的是一個(gè)農(nóng)民歷時(shí)8年，閱讀78本醫(yī)書(shū)打贏了一場(chǎng)醫(yī)療糾紛官司的事情。古老的法諺——“遲來(lái)的正義不是正義”（justice delayer is justice denied）告訴我們，正義本身具有時(shí)效的內(nèi)涵。遲來(lái)的正義沒(méi)有實(shí)際意義，對(duì)于渴求正義的人們來(lái)說(shuō)實(shí)際上是不正義的東西。

所以，《條例》堅(jiān)持協(xié)同聯(lián)動(dòng)原則，通過(guò)司法部門(mén)主管下的第三方人民調(diào)解機(jī)制提高醫(yī)療糾紛處理效率，提高醫(yī)療糾紛處理的公信力?！稐l例》第22條明確規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方可以通過(guò)下列途徑解決：（一）雙方自愿協(xié)商；（二）申請(qǐng)人民調(diào)解；（三）申請(qǐng)行政調(diào)解；（四）向人民法院提起訴訟；（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑?！?/p>

其次，由于人類(lèi)對(duì)人體規(guī)律認(rèn)知的局限性，導(dǎo)致醫(yī)療行為確實(shí)是一種高度危險(xiǎn)的行為。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，避免因醫(yī)療行為導(dǎo)致患者人身?yè)p害的方法有兩種途徑：“減少行為的數(shù)量”或“轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)”。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須減少不必要的醫(yī)療行為數(shù)量，避免過(guò)度醫(yī)療，但是因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)而拒絕必要醫(yī)療行為的實(shí)施顯然有悖于患者利益最大化的醫(yī)學(xué)價(jià)值取向。因此，轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)就成為避免因醫(yī)療行為致人身?yè)p害的合理方法。

很多久拖不決的醫(yī)療糾紛，背后都存在客觀的“經(jīng)濟(jì)訴求”。而醫(yī)療服務(wù)的高風(fēng)險(xiǎn)性，要求其必須建立完善的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，不能僅僅考慮存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的救濟(jì)問(wèn)題，還要考慮沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，但是因醫(yī)療意外而導(dǎo)致的“不幸事件”如何解決其“經(jīng)濟(jì)訴求”？《條例》第七條規(guī)定：“國(guó)家建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮保險(xiǎn)機(jī)制在醫(yī)療糾紛處理中第三方賠付和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)的作用，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，鼓勵(lì)患者參加醫(yī)療意外保險(xiǎn)?！?/p>

法諺云：“法律的尊嚴(yán)不在于懲罰之力度，而在于不可豁免性”。由于醫(yī)療糾紛的專(zhuān)業(yè)性過(guò)強(qiáng)，導(dǎo)致公安機(jī)關(guān)遇到醫(yī)院發(fā)生醫(yī)鬧也非常頭痛，很難在短時(shí)間內(nèi)判斷孰是孰非，因此，公安機(jī)關(guān)以往確實(shí)存在不積極調(diào)處和介入一些醫(yī)鬧事件的現(xiàn)象。這只會(huì)助長(zhǎng)民眾通過(guò)非法手段尋求醫(yī)療糾紛的解決。

《條例》分別在第29條和第53條強(qiáng)調(diào)，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)依法維護(hù)醫(yī)療秩序。任何單位和個(gè)人不得實(shí)施危害患者和醫(yī)務(wù)人員人身安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為。醫(yī)療糾紛中發(fā)生涉嫌違反治安管理行為或者犯罪行為的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即向所在地公安機(jī)關(guān)報(bào)案。公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措施，依法處置，維護(hù)醫(yī)療秩序。醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理中，造成人身、財(cái)產(chǎn)或者其他損害的，依法承擔(dān)民事責(zé)任；構(gòu)成違反治安管理行為的，由公安機(jī)關(guān)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

起草中的主要爭(zhēng)議問(wèn)題

第一，《條例》是否保留“醫(yī)療事故”這一概念。確實(shí)有不少人提出徹底取消“醫(yī)療事故”這一概念，但是筆者認(rèn)為必須保留“醫(yī)療事故”。

主要是兩方面理由：其一，雖然伴隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，人民法院審理醫(yī)療糾紛民事案件不再使用醫(yī)療事故這一概念，而開(kāi)始使用醫(yī)療損害賠償或醫(yī)療服務(wù)合同糾紛作為案由，但是醫(yī)療事故這一概念還應(yīng)該繼續(xù)存續(xù)，并回歸其原本的職能。

實(shí)際上，2002年的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》就是在全國(guó)人大沒(méi)有關(guān)于醫(yī)療糾紛民事賠償頒布特別立法的情況下，由國(guó)務(wù)院制定頒布的行政法規(guī)，所以，其原本職能就應(yīng)該是調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與行政主管部門(mén)之間行政法律關(guān)系的立法，但是被“無(wú)奈”地賦予了調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間民事法律關(guān)系的立法。醫(yī)療事故處理法律制度作為行政機(jī)關(guān)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)政管理的重要法律制度必須繼續(xù)存續(xù),否則就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)政管理于法無(wú)據(jù)。

其二，只有保留醫(yī)療事故的概念，才能夠與《刑法》335條醫(yī)療事故罪進(jìn)行法條銜接，否則將導(dǎo)致造成患者嚴(yán)重人身?yè)p害后果的嚴(yán)重醫(yī)療損害事件在追究刑事責(zé)任時(shí)出現(xiàn)法律適用上的混亂和落空。

而且當(dāng)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》回歸其原本行政法職能后，我們必須明確行政法上的“醫(yī)療事故”與民法上的“醫(yī)療損害”并不相同，后者的內(nèi)涵和外延更為廣泛。由于醫(yī)療事故此次回歸了其行政法職能，因此其范圍應(yīng)該比民法的醫(yī)療損害邊界小得多。即應(yīng)當(dāng)給予民事賠償?shù)尼t(yī)療損害不一定屬于應(yīng)當(dāng)給予行政處罰的醫(yī)療事故。所以，立法之初確實(shí)計(jì)劃用新《條例》替代《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，但最終還是保留了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。

第二，《條例》是否保留“行政調(diào)解”這一糾紛救濟(jì)機(jī)制。衛(wèi)生行政部門(mén)確實(shí)有建議取消行政調(diào)解的，但是筆者認(rèn)為，雖然目前衛(wèi)生行政部門(mén)公信力差，但那是醫(yī)療體制造成的，而伴隨著管辦分離的改革，醫(yī)療糾紛的行政處理應(yīng)該在今后發(fā)揮更為重要的作用。

因?yàn)樾姓C(jī)關(guān)對(duì)違法行為的查處與糾正比訴訟方式具有專(zhuān)業(yè)、成本低、效率高等優(yōu)勢(shì)。所以，不能短視地將其取消，畢竟在救濟(jì)方面多一條途徑，會(huì)更有利于患者維權(quán)，會(huì)有利于通過(guò)合法理性途徑解決醫(yī)療糾紛。

第三，是否不再區(qū)分主觀病歷和客觀病歷?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者只能復(fù)印客觀病歷，主觀病歷雙方在場(chǎng)封存。

這些年針對(duì)病歷引發(fā)的醫(yī)療糾紛不在少數(shù)。國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)的調(diào)查現(xiàn)實(shí)，70%～80%的醫(yī)療糾紛都存在關(guān)于病歷真實(shí)性的質(zhì)疑。如何恢復(fù)公眾對(duì)病歷真實(shí)性的信心，這是《條例》此次重點(diǎn)解決的問(wèn)題。

實(shí)際上，北京市一些三甲公立醫(yī)院很早就不再區(qū)分主觀病歷和客觀病歷，以避免產(chǎn)生不必要的猜忌。深圳的《醫(yī)療條例》更是從地方立法層面取消了主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分。

實(shí)踐中的主觀病歷和客觀病歷的區(qū)分，人為地制造了醫(yī)患之間的矛盾與爭(zhēng)執(zhí)，增加了患者對(duì)醫(yī)院的不信任。而醫(yī)療糾紛如果進(jìn)入司法程序，主觀病歷也必須要提供給患者。所以，《條例》不再對(duì)病歷進(jìn)行主觀、客觀區(qū)別對(duì)待是非常好的改進(jìn)?！稐l例》第45條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開(kāi)除的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

《條例》頒布后，還應(yīng)當(dāng)針對(duì)其制定相應(yīng)配套文件，更重要的是“預(yù)防”而非“處理”。而“預(yù)防”的關(guān)鍵實(shí)際上還是改變醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)模式和醫(yī)療服務(wù)模式。