代莉，王洪浩，王慧智，田倩，韋靈，付蓉，王璐

（貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院 1.心內(nèi)科，2.神經(jīng)內(nèi)科，貴州 貴陽 550004）

心源性卒中是缺血性卒中的主要類型之一，左心室壁運動不能或運動功能減退曾被認為是心源性腦栓塞的危險因素[1]。有韓國學者發(fā)現(xiàn)，左心室壁運動異常（left ventricular movement abnormality, LVWMA）與任何形式卒中復(fù)發(fā)均顯著相關(guān)[2]。腦卒中的影響因素與遺傳、種族及生活方式等密切相關(guān)[3]。我國貴州地處內(nèi)陸高原，與韓國人群的種族、環(huán)境差異顯著。因此，本研究采用前瞻性隊列研究，探討貴州省內(nèi)LVWMA與缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年8月于貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科就診住院的急性缺血性卒中患者864例。收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、民族、吸煙、高血壓、糖尿病、心律失常、充血性心衰及冠狀動脈硬化性心臟病（冠心?。┑?。其中，男性524例，女性340例；年齡45～86歲，平均69.21歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合我國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的急性缺血性卒中患者診斷標準[4]；③發(fā)病時間＜1周；④經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實存在缺血性病灶；⑤缺血性卒中首次發(fā)病。排除標準：①存在缺血性卒中的臨床癥狀但經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實無新發(fā)病灶；②有出血性卒中；③嚴重的肝腎功能不全，或合并有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、全身性感染及免疫系統(tǒng)疾?。虎軣o法全程參與或信息不全；⑤經(jīng)體表心電圖或動態(tài)心電圖記錄到房顫。缺血性卒中復(fù)發(fā)的定義：經(jīng)頭顱CT或MRI證實，出現(xiàn)新的神經(jīng)缺損癥狀或原有癥狀加重（24 h后出現(xiàn)）且符合診斷標準[4]。

1.2 方法

患者首次住院后：①采空腹靜脈血：檢測白細胞計數(shù)（white blood count, WBC）、血脂、空腹血糖（fasting blood glucose, FBG）、N末端腦鈉肽（N-terminal probrain natriuretic peptide, NT-proBNP）及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）水平；②行頭顱CT、MRI或腦血管造影成像檢查；③接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖及動態(tài)心電圖檢查；④1周內(nèi)接受心臟超聲診斷檢查：左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD）、左心室收縮末內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension, LVESD）、左心房內(nèi)徑（left atrial diameter, LAD）、左心室射血分數(shù)（left Ventricular Ejection Fractions, LVEF）及左心室壁運動情況，并根據(jù)心臟超聲結(jié)果將所有納入者分為LVWMA陽性組和LVWMA陰性組，分別為278和586例。LVWMA是指左心室壁或左心室壁節(jié)段運動方向相反，時相不一致，出現(xiàn)運動減弱、無運動或反常運動等運動異常的情況，診斷標準參考2017年發(fā)布的《負荷超聲心動圖規(guī)范化操作指南》[5]。

1.3 觀察指標

①生化指標水平測定：WBC、血脂、FBG、NT-proBNP及CRP水平檢測；②急性缺血性腦卒中后首次住院的體表心電圖及動態(tài)心電圖檢查報告結(jié)果；③超聲心動圖檢查：采用德國SIEMENS公司的彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，探頭頻率2.0～4.0 MHz。采用于心尖四腔切面及心尖兩腔切面Simpson雙平面方法測量LVESD、LVEDD、LAD及LVEF。在患者急性缺血性腦卒中12及24個月后進行超聲心動圖評價。

1.4 卒中復(fù)發(fā)事件觀察

患者出院后均進行電話隨訪及門診定期檢查，中位觀察時間分別為12和24個月，觀察首次急性缺血性腦卒中后12和24個月內(nèi)發(fā)生的不良心腦血管事件，詳細記錄卒中復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，影響因素的分析采用Logistic回歸模型，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者性別比例、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、心臟瓣膜病、LVEF＜30%、CRP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、NT-proBNP、急性卒中Org10172治療試驗（trial of org 10172 in acute stroke treatment, TOSAT）分型、出院時服用抗血小板藥物及抗凝血藥比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者卒中復(fù)發(fā)情況比較

患者均完成了隨訪，兩組患者卒中復(fù)發(fā)時間比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LVWMA陽性組短于陰性組；兩組患者隨訪12、24個月卒中發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），LVWMA陽性組均高于陰性組。見表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者卒中復(fù)發(fā)情況比較

2.3 缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析

以卒中復(fù)發(fā)情況為應(yīng)變量，將影響缺血性卒中復(fù)發(fā)的重要因素為協(xié)變量進行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LVWMA陽性患者缺血性卒中復(fù)發(fā)風險高于LVWMA陰性患者P=0.000]；此外，年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、TC、LDL-C、FBG、NT-proBNP、出院時服用抗凝血藥及TOAST分型（CE和LAA）為缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的危險因素（P＜0.05）。見表3。

2.4 調(diào)整各因素后LVWMA患者缺血性卒中復(fù)發(fā)的風險分析

調(diào)整年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、TC、LDL-C、FBG、NT-proBNP、出院時服用抗凝血藥及TOAST分型等因素后，LVWMA陽性患者卒中復(fù)發(fā)風險是LVWMA陰性患者的2.97倍。見表4。

表3 缺血性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)的單因素Logistic回歸分析

表4 調(diào)整各因素后LVWMA患者缺血性卒中復(fù)發(fā)的風險分析

3 討論

LVWMA多見于急性心肌梗死、缺血性心肌病、擴張型心肌病及充血性心衰等心血管疾病，而長期的LVWMA可以造成左心室收縮功能不全。研究結(jié)果表明，左心室收縮功能不全與缺血性腦卒中有顯著的相關(guān)性，因而，各種有或無癥狀心血管疾病造成的LVWMA可能與缺血性卒中具有相關(guān)性[6]。目前國內(nèi)尚未有相關(guān)研究報道，CHOI等[2]通過納入連續(xù)就診的急性腦卒中或TIA患者進行前瞻性研究，觀察腦卒中患者任何卒中與缺血性卒中復(fù)發(fā)情況，發(fā)現(xiàn)LVWMA與兩者均有相關(guān)性。本研究納入對象為急性缺血性卒中患者，排除了出血性卒中等混雜因素，觀察結(jié)局為急性缺血性卒中患者的卒中復(fù)發(fā)，探討LVWMA與缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性，便于結(jié)果的觀察與分析，為后期的進一步研究做好理論基礎(chǔ)。

本研究中，LVWMA陽性患者的冠心病的發(fā)生率高于陰性患者，而卒中患者通常年齡較大，?；加懈哐獕号c糖尿病，是有或無癥狀冠心病的危險因素。有研究表明，20%～40%的腦卒中患者存在無癥狀的心肌缺血，可通過運動心電圖或心肌顯像確診[7-8]。因此，卒中患者中，未被確診的冠心病患病率可能遠高于本研究的結(jié)果，這表明，有或無癥狀的心血管疾病均可引起LVWMA。

此外，LVWMA還可能與感染、自身免疫性疾病、毒素和藥物等引起的心肌炎、慢性腎病患者的血液透析及壓力誘發(fā)的心肌病等因素有關(guān)，由于導(dǎo)致LVWMA異常的因素眾多，從而影響其對出血性卒中復(fù)發(fā)風險的評價效果[9-11]。本研究結(jié)果表明，LVWMA陽性患者12、24個月觀察期內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)率均高于陰性患者，LVWMA陽性患者缺血性卒中復(fù)發(fā)風險是陰性患者的2.61倍，調(diào)整相關(guān)影響因素后，LVWMA陽性患者卒中復(fù)發(fā)風險是LVWMA陰性患者的2.97倍，較調(diào)整前增大。這表明不論LVWMA患者是否存在潛在的心臟疾病，均有導(dǎo)致缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)的風險。因此，當發(fā)現(xiàn)LVWMA陽性患者時，評價其卒中風險非常重要。

有研究報道，LVWMA陽性患者左心室陣發(fā)性血栓形成可能是腦卒中復(fù)發(fā)的主要病理生理機制[12]。目前左心室血栓（left ventricular thrombus,LVT）形成機制尚不明確，主要有心肌損傷、血液動力學異常及全身血液高凝狀態(tài)這3種推測，一般認為，LVWMA可導(dǎo)致血液停滯，心肌缺血時間延長會引起心內(nèi)膜下組織損傷及炎癥反應(yīng)[13]；其次，不穩(wěn)定型心絞痛或心肌梗死是腦卒中患者發(fā)生LVWMA的可能原因，當該部位的室壁運動消失或者發(fā)生矛盾運動時，也會使局部血液運行障礙，導(dǎo)致凝血級聯(lián)反應(yīng)持續(xù)活化，易導(dǎo)致LVT形成；亦有研究表明，腦卒中患者LVWMA與栓塞信號的關(guān)聯(lián)強度高于無腦卒中患者，且血栓形成位置與壁運動異常的區(qū)域高度相關(guān)[14-15]。因此，LVWMA可能會引起發(fā)作性血栓形成，導(dǎo)致腦卒中發(fā)生。本研究在調(diào)整年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、冠心病、心律失常、TC、LDL-C、FBG、NT-proBNP、出院時服用抗凝血藥及TOAST分型等影響因素后，LVWMA仍是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素。因此，筆者認為LVWMA可增加缺血性卒中復(fù)發(fā)風險，與缺血性卒中患者卒中復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，可能與LVWMA引起左室血栓形成有關(guān)。

綜上所述，LVWMA可能引起左室血栓形成，是缺血性卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素，在缺血性卒中的預(yù)防、管理及臨床診治過程中需考慮LVWMA的存在，及時進行卒中風險的評價。