陳立如，謝琛，陳梅花，林慶，柳陽(yáng)春，徐全

（江西省人民醫(yī)院1.胸外科，2.神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330006）

食管癌是繼肺癌、胃癌和肝癌之后的第4大癌癥死因[1]。手術(shù)治療是其主要治療方式，但目前食管癌的手術(shù)術(shù)式仍不統(tǒng)一，僅微創(chuàng)術(shù)式就包括胸腹腔鏡頸胸腹三切口（McKeown）術(shù)或右胸上腹兩切口（Ivor-Lewis）術(shù)、腹腔鏡食管裂孔食管切除術(shù)，及機(jī)器人輔助手術(shù)等[2-5]。對(duì)于中下段食管癌，Ivor-Lewis術(shù)和二野淋巴結(jié)清掃雖然被認(rèn)為是最佳的外科治療術(shù)式[6-7]，但是該術(shù)式的全腔鏡術(shù)式應(yīng)用率并不高。江西省人民醫(yī)院胸外科自2013年開(kāi)始開(kāi)展胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)，為探討該術(shù)式的應(yīng)用效果開(kāi)展本研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧分析2014年3月—2016年3月在江西省人民醫(yī)院胸外科行手術(shù)治療的食管癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡及活檢病理確診為食管胸中下段癌；②手術(shù)方式為胸腹腔鏡或開(kāi)放Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)；③術(shù)后病理診斷為R0切除；④經(jīng)食管床行管狀胃與食管殘端右胸內(nèi)端側(cè)吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管胸上段癌、賁門癌、結(jié)腸代食管、胸骨后徑路食道重建、嚴(yán)重胸膜黏連、新輔助放化療后再手術(shù)及伴有嚴(yán)重伴發(fā)?。ㄐ摹⒏?、腎等疾?。┑幕颊摺７制跇?biāo)準(zhǔn)：國(guó)際TNM分期第8版[8]。所有納入對(duì)象經(jīng)患者知情同意并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

148例食管癌患者納入研究，其中男性114例，女性34例；年齡40～83歲，（59.21±9.84）歲。胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)80例（腔鏡組），開(kāi)放Ivor-Lewis術(shù)68例（開(kāi)放組）。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理相同，手術(shù)前1 d備血、備皮，術(shù)前下午10∶00后禁食、禁水，手術(shù)當(dāng)日晨留置胃管，術(shù)前30 min輸注抗生素，手術(shù)＞3 h常規(guī)追加1劑抗生素。兩組患者采用靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，胸部操作時(shí)單肺通氣。開(kāi)放組采用標(biāo)準(zhǔn)Ivor-Lewis術(shù)進(jìn)行手術(shù)操作[9]。

先進(jìn)行腹部手術(shù)操作，切口見(jiàn)圖1A。用超聲刀先后沿胃大彎、胃小彎側(cè)游離胃，并清掃周圍淋巴結(jié)，注意保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，最后分離膈肌腳，擴(kuò)大食管裂孔至3～5 cm，于腹腔內(nèi)用腔鏡切割縫合器行管狀胃制作，賁門、胃底部不離斷，距屈氏韌帶20 cm行空腸穿刺造瘺。后行胸腔鏡手術(shù)，患者左側(cè)俯臥位，主刀、扶鏡手立于患者腹側(cè)，一助于患者背側(cè)，切口見(jiàn)圖1B。探查如腫瘤無(wú)明顯外侵，游離胸段食管并清掃周圍淋巴結(jié)。將胃部提至胸腔，行胸內(nèi)荷包制作，食管上端置入釘砧頭，切斷食管，將腔鏡置入腋前線第3肋間觀察孔，從胃前壁切開(kāi)置入吻合器，通過(guò)第4肋間操作孔置入吻合器行胸內(nèi)胃后壁食管殘端端側(cè)吻合，用切割縫合器切斷胃底賁門，取出標(biāo)本。吻合口薇喬線減張縫合四針，胃壁與壁層胸膜間斷縫合數(shù)針固定，胸腔試水后無(wú)明顯漏氣和出血后關(guān)胸，置入引流管。術(shù)中圓形吻合器使用體會(huì)概括如下：①制作管形胃。使用腔鏡切割縫合器，胃底、賁門不切斷（見(jiàn)圖2A），避免腹部小切口輔助。②切開(kāi)食管并置入釘砧頭，縫針加強(qiáng)荷包（見(jiàn)圖2B）。③剪斷食管時(shí)適當(dāng)修剪釘砧頭周圍食管，務(wù)必保留適量粘膜組織（見(jiàn)圖2C）。④從主操作孔置入吻合器器身，進(jìn)入胃壁開(kāi)口內(nèi)，避免從主操作孔外將吻合器放入胃內(nèi)后進(jìn)入胸腔，以免肋間隙過(guò)窄擠壓胃壁造成壞死（見(jiàn)圖2D）。⑤胸腔鏡入路增加的腋前線第3肋間輔助觀察孔，主要在胸內(nèi)吻合等操作時(shí)用（見(jiàn)圖2E），并可用于吻合后從內(nèi)側(cè)面觀察及檢查吻合口完整性（見(jiàn)圖2F）。

圖1 胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)入路

兩組患者術(shù)后處理相同，術(shù)后行腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，禁食1周后查食道泛影葡胺造影評(píng)估吻合口情況，無(wú)吻合口瘺逐步恢復(fù)飲食。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)枚數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院費(fèi)用，以及術(shù)后2年內(nèi)隨訪中吻合口狹窄、局部復(fù)發(fā)、膈疝和死亡情況。其中，手術(shù)時(shí)間包括總時(shí)間、胸部及腹部時(shí)間，總手術(shù)時(shí)間為腹部切皮至關(guān)胸總時(shí)間，腹部手術(shù)時(shí)間為切皮至關(guān)腹時(shí)間，胸腔手術(shù)時(shí)間為從胸部切皮至關(guān)胸的時(shí)間。術(shù)中出血量根據(jù)術(shù)中引流量及使用紗布情況估計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)吻合體會(huì)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 圍手術(shù)期情況

全組患者無(wú)圍手術(shù)期死亡。腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸、開(kāi)腹病例。腔鏡組和開(kāi)放組二次手術(shù)各2例，腔鏡組2例患者均為術(shù)后乳糜胸，開(kāi)放組2例分別為乳糜胸和術(shù)后腹內(nèi)出血。兩組患者腹部手術(shù)時(shí)間、術(shù)后心房顫動(dòng)、二次手術(shù)、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸、術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組與開(kāi)放組清掃淋巴結(jié)枚數(shù)比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組清掃淋巴結(jié)枚數(shù)多于開(kāi)放組。腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)中出血量比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組術(shù)中出血量更少。腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)后并發(fā)癥比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組圍手術(shù)期并發(fā)癥更少，其中以肺部并發(fā)癥減少為主（P＜0.05）。腔鏡組與開(kāi)放組術(shù)后住院時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組患者術(shù)后住院時(shí)間短。腔鏡組與開(kāi)放組住院費(fèi)用比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腔鏡組住院費(fèi)用更高。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪2年內(nèi)，兩組患者吻合口狹窄、膈疝、局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移、死亡情況等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腔鏡組吻合口狹窄9例，其中3例嚴(yán)重狹窄，行食道擴(kuò)張治療后癥狀好轉(zhuǎn)；開(kāi)放組7例吻合口狹窄，癥狀不明顯未特殊治療。術(shù)后半年左右兩組各1例患者并發(fā)膈疝，均經(jīng)手術(shù)治療后痊愈。隨訪2年內(nèi)死亡情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），死亡原因均為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腫瘤惡液質(zhì)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者2年內(nèi)隨訪情況比較 例

3 討論

手術(shù)治療是食管癌主要和首要的治療方式[2]。傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)方式具有較高的住院死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，不少研究發(fā)現(xiàn)，住院期間死亡率在2%～10%，并發(fā)癥發(fā)生率則高達(dá)30%～50%[10]。食管癌Ivor-Lewis術(shù) 于 1946年 由 IVOR[11]醫(yī) 生 創(chuàng) 立，1992年CUSHIERI等[12]醫(yī)生進(jìn)一步將該術(shù)式微創(chuàng)化，完成了世界首例胸腔鏡食管癌Ivor-Lewis術(shù)。直至目前，對(duì)于中下段食管癌，Ivor-Lewis術(shù)及二野淋巴結(jié)清掃被認(rèn)為是最佳的外科治療術(shù)式，也是歐美主流的手術(shù)方式[13]。經(jīng)過(guò)20余載的發(fā)展，微創(chuàng)食管癌根治術(shù)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但其臨床應(yīng)用仍不統(tǒng)一。在國(guó)內(nèi)，受限于胸內(nèi)吻合技術(shù)的制約，腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的臨床應(yīng)用率遠(yuǎn)不及腔鏡McKeown術(shù)式[14]。近年來(lái)，有研究顯示，Ivor-Lewis術(shù)后并發(fā)癥較McKeown術(shù)式少[15-16]。但將腔鏡Ivor-Lewis術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放Ivor-Lewis術(shù)對(duì)比的研究較少。SIHAG等[13]的初步研究結(jié)果顯示，腔鏡Ivor-Lewis術(shù)在術(shù)后總并發(fā)癥及死亡率方面無(wú)優(yōu)勢(shì)，而在術(shù)后切口并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后減少輸血及腸梗阻等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。本研究通過(guò)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腔鏡Ivor-Lewis術(shù)在淋巴結(jié)清掃方面優(yōu)于開(kāi)放術(shù)式，這可能與腔鏡下視野突破開(kāi)胸視野盲區(qū)有關(guān)，這與HSU等[17]的研究結(jié)果一致；術(shù)中出血量少于開(kāi)放術(shù)式，可能與腔鏡視野放大作用，手術(shù)操作更精細(xì)化有關(guān)；同時(shí)，腔鏡Ivor-Lewis術(shù)后并發(fā)癥，尤其是肺部并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后住院時(shí)間也縮短。但現(xiàn)階段腔鏡Ivor-Lewis術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，住院費(fèi)用較高，在一定程度上影響了患者選擇腔鏡手術(shù)的意愿。住院費(fèi)用沒(méi)有因住院時(shí)間縮短而減少，主要原因是腔鏡Ivor-Lewis術(shù)應(yīng)用了特殊的器械和一次性穿刺器等物品等。本研究結(jié)果提示，腔鏡Ivor-Lewis術(shù)在腹部手術(shù)時(shí)間、部分并發(fā)癥（如術(shù)后心房顫動(dòng)、二次手術(shù)、吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸），以及術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間等方面并無(wú)優(yōu)勢(shì)，這與YIBULAYIN等[18]做的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果基本一致。

如前所述，腔鏡Ivor-Lewis術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)在于胸內(nèi)吻合，目前主要的胸腔鏡下胃食管吻合技術(shù)包括全手工吻合、環(huán)形吻合器、側(cè)側(cè)吻合、三角吻合等[2]。筆者認(rèn)為，常規(guī)環(huán)形器吻合是最經(jīng)濟(jì)有效的吻合方法，其主要難點(diǎn)在于食管端釘砧頭的放置、食管殘端上制作荷包和吻合。張旭剛等[7]應(yīng)用OrVil新型經(jīng)口置入釘砧頭技術(shù)對(duì)30例食管中下段癌患者進(jìn)行微創(chuàng)Ivor Lewis食管癌根治術(shù)，結(jié)果顯示該技術(shù)能簡(jiǎn)化釘砧頭置入過(guò)程，避免腔鏡下荷包縫合，從而縮短手術(shù)時(shí)間，但經(jīng)口釘座的置入會(huì)增加胸內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可能對(duì)口咽部造成損傷，并增加手術(shù)費(fèi)用，在臨床上普及推廣存在一定困難。本研究結(jié)果顯示，腔鏡Ivor-Lewis術(shù)后吻合口瘺等發(fā)生率與開(kāi)放術(shù)式無(wú)明顯差別，常規(guī)環(huán)形吻合器胸內(nèi)吻合安全可行。也有研究顯示，腔鏡術(shù)式并不增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生[19]。通過(guò)總結(jié)，本研究認(rèn)為腔鏡Ivor-Lewis術(shù)行常規(guī)環(huán)形吻合器胸內(nèi)吻合的操作要點(diǎn)為：①管形胃于腹腔鏡下手術(shù)時(shí)完成，管形胃的長(zhǎng)度必須足夠或更長(zhǎng)；②縫合胸內(nèi)荷包后切斷食管并修剪食管上切緣，確保整圈食管黏膜完整并適度保留，將管形胃及食管賁門自胸部主操作孔牽出，切除食管賁門組織（含腫瘤），然后進(jìn)行吻合；③靈活轉(zhuǎn)換腔鏡觀察孔位置，吻合前將腔鏡觀察孔轉(zhuǎn)換至腋前線第3肋間，確保吻合時(shí)全程在視野內(nèi)完成，避免“盲吻”；④釘砧頭與吻合器對(duì)合時(shí)，須用腔鏡抓鉗夾持住釘砧頭的白色部分，保證對(duì)合確實(shí)，且無(wú)張力下完成吻合；⑤退出吻合器后2次檢查，一是檢查吻合器上胃及食道上切緣完整性，二是自胃前壁開(kāi)口將腔鏡置入從內(nèi)觀察吻合口完整性；⑥吻合完成后吻合口縫數(shù)針可吸收薇喬線減張。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)與開(kāi)放 Ivor-Lewis 術(shù)在遠(yuǎn)期生存方面無(wú)明顯差異[3，13，20]。本組病例隨訪時(shí)間2年，結(jié)果顯示兩組患者預(yù)后無(wú)明顯差別，常見(jiàn)的為吻合口狹窄、膈疝、局部復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移等，其中術(shù)后部分吻合口狹窄患者行食道擴(kuò)張治療后癥狀可好轉(zhuǎn)，膈疝是食管癌手術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，需要手術(shù)治療。綜合分析認(rèn)為，手術(shù)方式對(duì)預(yù)后影響不大，而腫瘤本身的臨床病理分期才是影響預(yù)后的主要因素。

總之，胸腹腔鏡Ivor-Lewis術(shù)是一種安全可靠的食管癌根治術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。但現(xiàn)階段手術(shù)時(shí)間仍偏長(zhǎng)，手術(shù)操作難度偏大，患者住院費(fèi)用較高，在一定程度上限制了本術(shù)式在臨床的應(yīng)用；同時(shí)其確切近遠(yuǎn)期效果還需要更多研究來(lái)證實(shí)，特別是相關(guān)的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究。