康亞圣，米成嶸，王 文，楊光飛，徐 靜

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。近年我國(guó)乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)幅度高于全球[1]，且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，乳腺癌已經(jīng)成為女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2-3]。毛刺征是乳腺癌常見(jiàn)超聲征象，由腫瘤與周邊成纖維細(xì)胞及脂肪細(xì)胞相互作用而成，病理表現(xiàn)為膠原纖維組織不同程度增生，與多個(gè)影響預(yù)后的因素，如組織學(xué)分級(jí)、癌灶大小及免疫組化標(biāo)志物表達(dá)等均存在相關(guān)性[4]。本研究探討乳腺癌聲像圖中毛刺部位膠原纖維組織增生程度與預(yù)后因素之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年12月—2017年10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院首診并經(jīng)手術(shù)后病理確診的60例乳腺癌患者，均為女性，年齡33～73歲，平均(52.0±9.8)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；經(jīng)我院術(shù)后病理證實(shí)為乳腺癌，臨床及病理資料完整；術(shù)前超聲檢查于腫塊周邊見(jiàn)毛刺征，接受超聲引導(dǎo)下毛刺部位穿刺活檢，并獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受放、化療等干預(yù)者；經(jīng)影像學(xué)或臨床檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無(wú)法手術(shù)切除者。

1.2儀器與方法 常規(guī)超聲檢查采用Philips HD11超聲儀，超聲引導(dǎo)穿刺采用Siemens Sepuoia 512超聲儀，線陣探頭，頻率7.5～12.0 MHz。常規(guī)超聲檢查時(shí)，囑患者取手臂外展體位，充分暴露檢查部位，先對(duì)乳腺按照順時(shí)針?lè)较?、以乳頭為中心向外作無(wú)縫隙放射狀掃查；之后掃查同側(cè)腋窩，探查是否有異常淋巴結(jié)；記錄乳腺腫塊的位置和最大徑，由2名具有5年及以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同協(xié)商分析并記錄乳腺腫塊周邊毛刺形態(tài)及數(shù)量。

對(duì)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的典型毛刺，采用超聲引導(dǎo)下穿刺活檢獲得毛刺部位組織條，經(jīng)HE染色后，由2名病理科醫(yī)師共同協(xié)商判讀病理切片，觀察膠原纖維組織增生堆積的體積，評(píng)估膠原纖維增生程度。膠原纖維增生于HE切片上表現(xiàn)為均勻紅染的區(qū)域，夾雜于乳腺癌癌巢中。膠原纖維輕度增生：膠原組織增生堆積的體積遠(yuǎn)小于同一視野癌細(xì)胞堆積的體積；中度：膠原組織增生堆積的體積近似等于同一視野癌細(xì)胞堆積的體積；重度：膠原組織增生堆積的體積大于同一視野癌細(xì)胞堆積的體積。

對(duì)手術(shù)切除的標(biāo)本行HE染色和免疫組化病理檢查，確定乳腺癌的病理學(xué)分型、組織學(xué)分級(jí)、癌灶大小及淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移。采用Scarff-Bloom-Richardson分級(jí)系統(tǒng)[5]，根據(jù)腺管形成、細(xì)胞核形態(tài)及核分裂象，對(duì)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。行免疫組化檢查：雌激素受體(estrogen receptor， ER)，ER抗原標(biāo)記的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<1%為陰性；孕激素受體(progestrone receptor， PR)，PR抗原標(biāo)記的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)<1%為陰性；人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epithelial growth receptor， HER-2/neu)，根據(jù)抗體標(biāo)記面積分為0、+、++、+++，其中0、+為陰性，++、+++為陽(yáng)性；Ki-67，<14%為陰性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和/或百分率表示，組間比較采用雙向無(wú)序的χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例中，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌50例(50/60，83.33%)，其中組織學(xué)分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)25例；乳腺黏液癌3例(3/60，5.00%)；浸潤(rùn)性微乳頭狀癌4例(4/60，6.67%)；浸潤(rùn)性小葉癌2例(2/60，3.33%)；髓樣癌1例(1/60，1.67%)。2例為多發(fā)病灶，選取其中較大病灶入組；余58例均為單發(fā)病灶。60例中，25例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(25/60，41.67%)；病灶最大徑0.6～5.5 cm，平均(2.31±0.89)cm；毛刺處膠原纖維輕度增生20例(20/60，33.33%)，中度增生16例(16/60，26.67%)，重度增生24例(24/60，40.00%)。

2.1毛刺處膠原纖維增生程度與組織學(xué)分級(jí)的關(guān)系 毛刺處膠原纖維重度增生患者中，組織學(xué)分級(jí)Ⅲ級(jí)者最多。不同增生程度患者間組織學(xué)分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.402，P=0.009)，見(jiàn)表1。

圖1 患者53歲，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 A.超聲示腫瘤周圍見(jiàn)毛刺征(箭)； B.超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，箭示穿刺針道； C.毛刺處穿刺病理所示膠原纖維重度增生(HE，×40)； D.免疫組化染色示HER-2/neu呈過(guò)表達(dá)(×100)

2.2毛刺處膠原纖維增生程度與癌灶大小的關(guān)系 毛刺處膠原纖維輕度增生病灶最大徑多≤2 cm，而毛刺處膠原纖維增生重度病灶最大徑多>2 cm。不同增生程度患者間癌灶大小差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.061，P=0.010)，見(jiàn)表1。

2.3毛刺處膠原纖維增生程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系 毛刺處膠原纖維輕度增生患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者少于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，而重度增生患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者多于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。不同增生程度患者間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.038，F(xiàn)isher確切概率法)，見(jiàn)表1。

2.4毛刺處膠原纖維組織增生程度與免疫組化分子標(biāo)志物表達(dá)的關(guān)系 乳腺癌毛刺處膠原纖維輕度增生者多為ER陽(yáng)性，重度增生者多為ER陰性；不同增生程度患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.639，P=0.038)。毛刺處膠原纖維輕度增生患者中HER-2/neu陰性者較多，而膠原纖維重度增生患者中HER-2/neu陽(yáng)性者較多；不同增生程度患者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.025，P=0.029)，見(jiàn)圖1。毛刺處膠原纖維不同增生程度患者之間PR(χ2=1.885，P=0.375)和Ki-67(χ2=0.977，P=0.649)表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

3 討論

乳腺惡性腫塊毛刺征的病理學(xué)基礎(chǔ)是癌細(xì)胞浸潤(rùn)周邊間質(zhì)，產(chǎn)生腫瘤—基質(zhì)相互作用[6-8]。關(guān)于出現(xiàn)毛刺征對(duì)乳腺癌預(yù)后的影響看法不一，有學(xué)者[9]認(rèn)為有毛刺的乳腺癌預(yù)后較好，原因可能為癌細(xì)胞浸潤(rùn)周邊纖維組織導(dǎo)致纖維組織增生，從而延緩癌細(xì)胞向外擴(kuò)散的速度。亦有研究[10-12]表明，有毛刺的乳腺癌相對(duì)無(wú)毛刺者ER、PR表達(dá)高，Ki-67表達(dá)率低，且組織學(xué)分級(jí)較低，因此侵襲性較低，預(yù)后較好。另有研究[13-14]提出有毛刺的乳腺癌周圍組織浸潤(rùn)程度高，腫瘤細(xì)胞可誘導(dǎo)組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)表達(dá)增高，可能導(dǎo)致新生淋巴管及血管密度增高，易促進(jìn)腫瘤淋巴管及血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。本研究探討乳腺癌邊緣毛刺部位的膠原纖維增生程度與預(yù)后的關(guān)系。

表1 乳腺癌毛刺處膠原纖維不同增生程度與一般病理預(yù)后因素的關(guān)系(例)

注：*：組織學(xué)分級(jí)僅針對(duì)50例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌

表2 乳腺癌毛刺處膠原纖維不同增生程度與免疫組化分子標(biāo)志物表達(dá)的關(guān)系(例)

目前臨床多采用腫瘤病理學(xué)特征評(píng)價(jià)乳腺癌預(yù)后。癌灶大小及腋窩有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是腫瘤TNM分級(jí)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，癌灶越大，生存期越短，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存期短、局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)[15]。乳腺癌Scarff-Bloom-Richardson分級(jí)越高，腫瘤分化越差，預(yù)后越差。ER、PR表達(dá)與乳腺癌發(fā)病年齡有關(guān)，絕經(jīng)后受體陽(yáng)性率明顯較高，受體陽(yáng)性者腫瘤分化較好，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率低，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感；HER-2/neu原癌基因表達(dá)與腫瘤組織學(xué)有關(guān)，常在預(yù)后差的乳腺癌病理類型中呈現(xiàn)過(guò)表達(dá)，且后者與腫瘤耐藥相關(guān)；Ki-67的表達(dá)與癌細(xì)胞增殖水平及活性有關(guān)[16]。因此，癌灶大、組織學(xué)分級(jí)高、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER、PR低表達(dá)及HER-2/neu、Ki-67高表達(dá)與乳腺癌預(yù)后差關(guān)系密切。

乳腺癌邊緣基質(zhì)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)包括結(jié)締組織(主要為成纖維細(xì)胞)和不同比例的脂肪細(xì)胞。通常情況下，導(dǎo)管內(nèi)乳腺癌細(xì)胞侵入乳房基質(zhì)時(shí)，首先浸潤(rùn)纖維組織[17]。本組60例乳腺癌邊緣均可見(jiàn)毛刺征，毛刺處均有輕度至重度膠原纖維組織增生。腫瘤細(xì)胞釋放促血小板生長(zhǎng)因子((platelet derived growth factor， PDGF)等多種因子，通過(guò)活化成纖維細(xì)胞使纖維組織增生，且PDGF可向VEGF轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致腫瘤產(chǎn)生新生淋巴管及血管密度增加，腫瘤預(yù)后差。因此，乳腺癌周邊毛刺處膠原纖維增生程度越高，越有利于癌細(xì)胞快速增殖并發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后越差。

本組毛刺處膠原纖維重度增生患者中，組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)者多于Ⅰ級(jí)及Ⅱ級(jí)者，癌灶多>2 cm，且存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者較多，均提示預(yù)后較差。另外，本組毛刺處膠原纖維重度增生患者中，ER陰性者多于ER陽(yáng)性者，而ER陰性者腫瘤分化較差，易發(fā)生周圍組織浸潤(rùn)；HER-2/neu過(guò)表達(dá)者較多，而HER-2/neu呈現(xiàn)過(guò)表達(dá)時(shí)，原癌基因被激活，癌細(xì)胞增殖水平高，易于向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)。

本研究通過(guò)觀察毛刺部位膠原纖維增生與腫瘤病理學(xué)特征來(lái)探究膠原纖維增生程度與乳腺癌預(yù)后的關(guān)系，后續(xù)將進(jìn)一步觀察膠原纖維增生程度與乳腺癌生存率、死亡率的關(guān)系，以評(píng)估其對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。

綜上所述，乳腺癌毛刺處膠原纖維重度增生患者的癌灶更大、組織分級(jí)更高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更多，ER表達(dá)低及HER-2/neu表達(dá)高，提示其預(yù)后較差。對(duì)毛刺處膠原纖維增生進(jìn)行干預(yù)，有可能成為新的治療靶點(diǎn)，值得深入研究。