張昕彤，李欣洋，任衛(wèi)東，宋 光，王 南，崔 莉

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

圖1 患兒男，28個(gè)月，AMVSD 二維聲像圖示大動(dòng)脈短軸切面測量基底寬度為0.555 cm，膨出高度為0.455 cm； B.CDFI示大動(dòng)脈短軸切面測量破口寬度為0.207 cm

室間隔缺損(ventricular septal defect, VSD)是最常見的先天性心臟病之一，占全部心內(nèi)異常的40%[1]。新生兒VSD發(fā)生率約為5%[1]，部分VSD有自然閉合傾向，可能與性別、年齡、缺損大小及類型有關(guān)[2]。VSD可分為膜周型、單純膜部型、隔瓣下型、嵴下型、嵴內(nèi)型、干下型和肌部型[3]，其中膜周型占所有VSD的80%，自然閉合率為5%～33%[4-5]。在患兒生長過程中，約48%的膜周型VSD可形成膜部瘤，稱為膜部瘤型室間隔缺損(aneurysm of membranous VSD, AMVSD)，其VSD自然閉合率增加至75%[6]，故臨床對(duì)AMVSD患兒可長期保守治療及觀察隨訪。超聲是篩查VSD的主要手段之一，同時(shí)還可評(píng)估預(yù)后[7]，但關(guān)于超聲評(píng)估AMVSD預(yù)后的研究尚屬少見。本研究基于臨床及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，建立Logistic回歸模型，篩選可準(zhǔn)確預(yù)測AMVSD自然閉合的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月—2015年12月超聲診斷為AMVSD的患兒70例，4例由于接受手術(shù)治療而排除，最終納入患兒66例，其中男32例，女34例，年齡1～12個(gè)月，平均(6.3±3.7)個(gè)月。對(duì)所有患兒每年行1次超聲心動(dòng)圖檢查，直至VSD閉合或患兒年滿6歲[4]，根據(jù)VSD是否自然閉合將患兒分為自然閉合組與未閉合組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意。

1.2儀器與方法 采用Philips iE33彩色多普勒診斷儀，S5-1探頭(頻率1.0～5.0 MHz)或S12-4探頭(頻率4.0～12.0 MHz)。對(duì)于不能配合的患兒，予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg體質(zhì)量鎮(zhèn)靜。使患兒左側(cè)臥，經(jīng)胸于大動(dòng)脈短軸切面測量間隔膜部瘤的基底寬度(圖1A)、膨出高度(圖1A)及破口寬度(圖1B)，記錄破口數(shù)量，計(jì)算基底寬度/膨出高度比值、破口寬度/基底寬度比值及多破口占比(有2個(gè)及以上破口即多破口者占各組有破口數(shù)的比例)。記錄患兒身高及體質(zhì)量，計(jì)算患兒體表面積(體表面積=0.006 1×身高+0.0128×體質(zhì)量-0.152 9)，以體表面積校正腫瘤基底寬度(基底寬度/體表面積)、膨出高度(膨出高度/體表面積)和破口寬度(破口寬度/體表面積)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn))和方差齊性(Levene檢驗(yàn))分析。計(jì)量資料以±s表示，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示；采用χ2檢驗(yàn)比較2組間性別及多破口占比差異，以兩樣本t檢驗(yàn)比較2組其余各參數(shù)的差異。選擇差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，其中基底寬度、膨出高度及破口寬度選擇經(jīng)體表面積校正后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，以最終是否自然閉合作為因變量，建立Logistic回歸模型，以其產(chǎn)生的Logit(P)預(yù)測AMVSD結(jié)局，回歸值P>0.5為AMVSD自然閉合，回歸值P≤0.5為AMVSD無法自然閉合；建立Logit(P)的ROC曲線，計(jì)算AUC，評(píng)價(jià)回歸模型的擬合效果。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自然閉合組38例，男16例，女22例；隨訪時(shí)間為6～64個(gè)月，平均(22.87±15.32)個(gè)月，超聲診斷AMVSD自然閉合時(shí)患兒月齡為7～70個(gè)月，平均(28.26±16.12)個(gè)月。未閉合組28例，男16例，女12例，隨訪時(shí)間為20～63個(gè)月，平均(39.43±12.02)個(gè)月；超聲診斷未閉合時(shí)患兒月齡為72個(gè)月。2組間患兒年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)，未閉合組患兒體表面積及大于自然閉合組(P<0.001，表1)。

2.1超聲心動(dòng)圖指標(biāo) 2組間基底寬度、膨出高度和破口寬度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。經(jīng)體表面積校正后，破口寬度/體表面積比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，而基底寬度/體表面積比值和膨出高度/體表面積比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)；2組間基底寬度/膨出高度比值、破口寬度/基底寬度比值和多破口占比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。

表1 2組AMVSD患兒臨床資料及超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

2.2Logistic回歸分析 以最終是否自然閉合作為因變量(自然閉合為0，未閉合為1)，以有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)“體表面積(X1)”和“破口寬度/體表面積(X2)”為自變量，建立回歸方程：Logit(P)=-10.986+21.484X1+0.278X2(χ2=19.67，P<0.001)；回歸模型預(yù)測AMVSD自然閉合的準(zhǔn)確率為74.24%(49/66)。建立Logit(P)的ROC曲線(圖2)，ROC曲線的AUC為0.801±0.054(P<0.001)，模型擬合效果良好。

圖2 Logistic回歸模型產(chǎn)生的Logit(P)預(yù)測AMVSD自然閉合的ROC曲線

3 討論

除主動(dòng)脈瓣二葉瓣畸形外，單純VSD是新生兒中最常見的先天性心臟異常之一[8]。對(duì)于單純VSD的治療方案目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南[8]指出，對(duì)于小型VSD(缺損面積指數(shù)<0.5 cm2/m2，缺損大小<主動(dòng)脈根部寬度的1/3)且無左心室負(fù)荷過重或肺動(dòng)脈高壓患兒，可不必行手術(shù)治療。一旦形成AMVSD，可視為小型VSD自然閉合的前兆[2]。然而并非所有AMVSD最終均可自然閉合，AMVSD患兒在生長發(fā)育過程中可能合并各類并發(fā)癥，如感染性心內(nèi)膜炎及左心室負(fù)荷過重等，此時(shí)需進(jìn)行臨床干預(yù)。如首次超聲心動(dòng)圖檢查可較為精準(zhǔn)地判斷AMVSD結(jié)局(自然閉合與否)，有助于指導(dǎo)臨床診療計(jì)劃。

影響VSD自然閉合的因素包括性別、年齡、缺損類型及缺損大小[9]。既往研究[10]指出，自然閉合的VSD患兒中女性居多。本研究中2組性別組成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果相反，而與Miyake等[11]研究結(jié)果相似。VSD患兒自然閉合多發(fā)生于1歲以內(nèi)，隨著年齡增長，VSD自然閉合率逐漸下降，6歲后自然閉合較少見[2，4]，故本研究將隨訪終點(diǎn)設(shè)置為6歲。與其他類型VSD相比，肌部型VSD自然閉合率最高(75%～84%)[6,11]，而膜周型VSD自然閉合率相對(duì)較低，可能與三尖瓣組織和脫垂的主動(dòng)脈瓣瓣葉覆蓋、三尖瓣瓣葉粘連、室間隔膜部瘤形成以及基質(zhì)金屬蛋白酶-9對(duì)結(jié)締組織重構(gòu)的影響有關(guān)[2]。VSD缺損大小是影響VSD自然閉合的關(guān)鍵因素之一[7,12-13]。孫晶等[7]發(fā)現(xiàn)，年齡小于4歲的VSD患兒中，自然閉合者與未閉合者的VSD缺損直徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，2組基底寬度、膨出高度和破口寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而經(jīng)體表面積矯正后僅破口寬度(即破口寬度/體表面積)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。兒童身高、體質(zhì)量個(gè)體差異較大，以個(gè)體單純測量指標(biāo)進(jìn)行預(yù)測缺乏普遍性，故本研究采用經(jīng)體表面積校正后的指標(biāo)預(yù)測AMVSD自然閉合情況。本研究中，破口寬度/體表面積以及患兒體表面積是預(yù)測AMVSD自然閉合的影響因素，提示患兒體表面積越大、單位面積的AMVSD破口寬度越寬，AMVSD越難以自然閉合，與既往研究[7,12-13]結(jié)果類似。體表面積影響AMVSD自然閉合的原因目前尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。

本研究采用Logistic回歸分析，以ROC曲線的AUC評(píng)估擬合效果，篩選可準(zhǔn)確預(yù)測AMVSD自然閉合的指標(biāo)，結(jié)果顯示，以患兒體表面積及AMVSD破口寬度/體表面積帶入模型預(yù)測AMVSD自然閉合的準(zhǔn)確率為74.24%(49/66)，且AUC為0.801±0.054(P<0.001)，提示模型擬合效果良好，通過首診數(shù)值及指標(biāo)即可預(yù)測AMVSD自然閉合的可能性，有助于臨床制定治療方案。

本研究的局限性：①樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚；②僅納入年齡≤6歲的患兒，對(duì)于年齡>6歲的患兒需進(jìn)一步觀察；③納入患兒均未合并左心室負(fù)荷過重或肺動(dòng)脈高壓，故未能觀察左心室負(fù)荷過重或肺動(dòng)脈高壓對(duì)AMVSD自然閉合的影響。