文/浙江省寧波市安監(jiān)局 圖/徐建軍

2018年6月5日，浙江省寧波眾茂杭州灣熱電有限公司在進(jìn)行煤倉(cāng)清理過程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約449萬元。人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，關(guān)停5#鍋爐及相關(guān)設(shè)備，并立即撥打119、120報(bào)警求救。公司施救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，發(fā)現(xiàn)倉(cāng)內(nèi)煙霧較大，隨即返回集控室取來空氣呼吸器，穿戴好后進(jìn)入煤倉(cāng)，由于倉(cāng)內(nèi)煙霧較大，無法施救，隨即撤出煤倉(cāng)。

接到報(bào)警后，寧波杭州灣新區(qū)公安、消防、安監(jiān)、衛(wèi)生、經(jīng)發(fā)和綜合行政執(zhí)法、公用事業(yè)公司等部門立即組織救援。7時(shí)54分，第一名受困人員被救出。至8時(shí)50分，倉(cāng)內(nèi)4人全部被救出并送往醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

事故性質(zhì)及原因

2018年6月5日6時(shí)30分，寧波眾茂杭州灣熱電有限公司（以下簡(jiǎn)稱“眾茂熱電公司”）在進(jìn)行煤倉(cāng)清理過程中，發(fā)生生產(chǎn)安全事故，共造成4人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約449萬元。

事故經(jīng)過

6月5日凌晨，作業(yè)人員進(jìn)入5#鍋爐煤倉(cāng)進(jìn)行清理作業(yè)，用鐵鏟等工具將高處原煤鏟到煤斗落煤口位置。6時(shí)30分，煤倉(cāng)內(nèi)原煤下降至接近煤斗位置，一名工人在鏟除一處煤硬塊時(shí)，下面突然冒出一股熱氣，頓覺身體難受，隨即往人孔口方向跑，到達(dá)鋼爬梯上端時(shí)被地面作業(yè)人員拉出煤倉(cāng)。外邊地面上作業(yè)的兩名工人察覺情況異常，先后進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)施救其他工人。二人進(jìn)入倉(cāng)內(nèi)時(shí)，發(fā)現(xiàn)煙霧較大，同時(shí)感覺全身無力，頭發(fā)暈，隨即向地面人員喊話，要求往倉(cāng)內(nèi)放繩子。運(yùn)行值長(zhǎng)接到電話后，馬上派

調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

5#鍋爐煤倉(cāng)2#和3#煤斗反復(fù)多次發(fā)生自燃，眾茂熱電公司未進(jìn)行有效處置，導(dǎo)致原煤仍然處于陰燃狀態(tài)，且陰燃區(qū)域不斷擴(kuò)大。作業(yè)人員在進(jìn)行清理作業(yè)時(shí)，鏟開陰燃區(qū)域外部硬煤層后，內(nèi)部積聚的一氧化碳?xì)怏w在作業(yè)區(qū)域迅速擴(kuò)散。同時(shí)，被鏟開的陰燃區(qū)域接觸外界空氣后，導(dǎo)致原煤發(fā)生燃燒，再次釋放大量一氧化碳?xì)怏w。

倉(cāng)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，吸入一氧化碳?xì)怏w中毒窒息死亡。事故發(fā)生后，地面工作人員未佩戴應(yīng)急救援裝備，盲目進(jìn)入煤倉(cāng)施救，吸入一氧化碳?xì)怏w中毒窒息死亡，造成事故后果擴(kuò)大。

事故間接原因

一是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在未按規(guī)定采取有效安全防護(hù)措施、未進(jìn)行安全交底等情況下，違規(guī)進(jìn)入煤倉(cāng)冒險(xiǎn)作業(yè)。

二是眾茂熱電公司未認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全管理混亂，公司對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系未有效落實(shí)，煤倉(cāng)清理、有限空間作業(yè)等制度未落實(shí)，有限空間作業(yè)審批從未開展，作業(yè)票管理制度未按規(guī)定執(zhí)行；安全措施落實(shí)不到位，煤倉(cāng)清理作業(yè)未按規(guī)定進(jìn)行通風(fēng)檢測(cè)，未采取防止一氧化碳等有害氣體中毒、關(guān)閉煤斗出口擋板、切斷給煤機(jī)電源、使用安全繩等安全防護(hù)措施，未向作業(yè)人員配發(fā)符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未配備一氧化碳?xì)怏w檢測(cè)設(shè)備和應(yīng)急救援裝備；隱患排查治理不到位，未認(rèn)真開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、隱患排查治理和有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治，對(duì)煤倉(cāng)清理存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，長(zhǎng)期存在安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為和違章冒險(xiǎn)作業(yè)，未引起重視，放任不管；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未按規(guī)定開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，相關(guān)管理人員對(duì)安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉、不掌握，不具備與崗位相適應(yīng)的安全生產(chǎn)管理能力，導(dǎo)致履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未開展作業(yè)人員有限空間安全作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急救援能力不足。

三是項(xiàng)目承包方綠盛環(huán)保公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。公司對(duì)安全生產(chǎn)重視不夠，未按規(guī)定建立落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系，對(duì)眾茂熱電項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理責(zé)任履行不到位，未開展安全生產(chǎn)檢查、隱患排查治理，對(duì)本單位作業(yè)人員在眾茂熱電公司煤倉(cāng)清理作業(yè)中長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)行為和違章冒險(xiǎn)作業(yè)未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止；未按規(guī)定為作業(yè)人員配備符合要求的勞動(dòng)防護(hù)用品；未按規(guī)定對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)技能和應(yīng)急救援能力不足。

四是寧波杭州灣新區(qū)管委會(huì)組織開展安全生產(chǎn)大檢查、隱患排查治理、有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治不到位，相關(guān)部門履行屬地監(jiān)管責(zé)任不到位。

事故防范措施和整改建議

一是要加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導(dǎo)。杭州灣新區(qū)管委會(huì)和各地政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)“生命至上、安全第一”的思想，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價(jià)”這條不可逾越的紅線。要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的要求，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步厘清各部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，采取有效措施落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任。要深刻汲取事故教訓(xùn)，建立安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，深入開展安全生產(chǎn)大檢查、大整治專項(xiàng)行動(dòng)，重點(diǎn)加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。杭州灣新區(qū)管委會(huì)要采取切實(shí)有效措施，堅(jiān)決遏制當(dāng)前事故多發(fā)態(tài)勢(shì)。

二是要切實(shí)履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。電力監(jiān)管部門要依法認(rèn)真履行電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)電力企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊電力企業(yè)安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。要研究解決當(dāng)前電力行業(yè)監(jiān)管關(guān)系不順、監(jiān)管不到位等突出問題，制定電力生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)管理措施，落實(shí)管理責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。要協(xié)調(diào)、指導(dǎo)地方政府明確、落實(shí)電力行業(yè)屬地監(jiān)管責(zé)任。

三是要切實(shí)履行部門安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。各級(jí)相關(guān)部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)安監(jiān)部門要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，當(dāng)好政府參謀，理順各行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管體系，協(xié)調(diào)督促指導(dǎo)相關(guān)部門正確履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)，消除監(jiān)管盲區(qū)。各相關(guān)部門要主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，共同做好電力行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，要加大安全生產(chǎn)行政執(zhí)法力度，深入開展有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)各類違法違規(guī)行為，切實(shí)形成安全生產(chǎn)監(jiān)管合力。

四是要切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。眾茂熱電公司、綠盛環(huán)保公司及各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位要深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全、有效運(yùn)行安全生產(chǎn)責(zé)任體系。要嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。要認(rèn)真開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實(shí)增強(qiáng)員工的安全生產(chǎn)意識(shí)和操作技能。要深入開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理，及時(shí)消除安全生產(chǎn)隱患。要加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，落實(shí)“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的程序和各項(xiàng)安全防護(hù)措施，防止違章冒險(xiǎn)作業(yè)和盲目施救。