王 鋒，劉 杰，黃仲俊

重癥肺炎是臨床常見感染性疾病之一，具有病情兇險、進展迅速、病死率高等特點，患者由于感染持續(xù)時間較長而易并發(fā)呼吸衰竭及其他臟器功能衰竭［1］。臨床常通過全身應(yīng)用抗生素治療重癥肺炎，但由于病灶內(nèi)藥物濃度不足而導(dǎo)致臨床療效不甚理想；此外，重癥肺炎患者由于炎性分泌物增多而導(dǎo)致氣道阻塞、氣體交換及通氣功能障礙，并影響毛細血管屏障及血-支氣管屏障，造成臨床癥狀不斷加重［2-3］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是近年來迅速發(fā)展起來的介入診療方式，其可通過氣道深部吸痰、灌洗而有效清除氣道內(nèi)炎性分泌物，并通過將抗生素直接注入病灶而發(fā)揮抗感染作用，是目前較為理想的重癥肺炎治療方法［4］。

近年研究表明，炎性因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)在重癥肺炎發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用，促炎因子與抑炎因子失衡會導(dǎo)致患者重癥肺炎進一步加重，但目前國內(nèi)關(guān)于纖維支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺炎患者炎性因子的影響研究報道較少見［5］。本研究旨在觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果，并探討其對呼吸功能、血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年4月丹江口市第一醫(yī)院收治的重癥肺炎患者73例，均符合2001年美國感染性疾病學(xué)會與美國胸科學(xué)會（IDSA/ATS）制定的重癥肺炎診斷標準［6］，并經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查確診。納入標準：經(jīng)規(guī)范應(yīng)用抗生素治療＞10 d但臨床效果不佳［7］。排除標準：（1）伴嚴重心律失常者；（2）伴心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；（3）伴凝血功能障礙或其他全身感染性疾病者；（4）精神異常所致依從性較差者；（5）對本研究所用藥物過敏者［8］。根據(jù)治療方法將所有患者分為對照組34例和觀察組39例。兩組患者性別、年齡、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、基礎(chǔ)疾病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)丹江口市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療，包括抗感染、吸痰、排痰、止咳、平喘、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、霧化吸入治療及營養(yǎng)支持等。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，具體如下：操作前向患者詳細講解纖維支氣管鏡肺泡灌洗的操作過程及注意事項，完善纖維支氣管鏡及其配套設(shè)備準備工作，囑患者禁食禁水6 h，開始操作前30 min肌肉注射阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20161211）0.5 mg以減少氣道分泌物和迷走神經(jīng)張力，并注入2%利多卡因（北京市永康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號：20161025）2～4 ml以麻醉鼻腔、咽喉表面；操作過程中患者取仰臥位，經(jīng)鼻腔將纖維支氣管鏡插入雙側(cè)支氣管后吸痰，送實驗室進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，氣道內(nèi)存在較大塊異物者采用鉗夾取出以疏通氣道；各段氣道清理完成后采用0.9%氯化鈉溶液與鹽酸氨溴索混合液10 ml（37 ℃）進行分段灌洗，總量以100～150 ml/次為宜，再采用50～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）負壓吸出灌洗液；反復(fù)上述灌洗過程直至灌洗液呈無色透明并可見氣管、支氣管后依據(jù)藥敏試驗結(jié)果將相應(yīng)抗生素注入病灶，撤出纖維支氣管鏡。根據(jù)患者病情改善情況行支氣管鏡肺泡灌洗1～2次/周，連續(xù)灌洗2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床效果 臨床效果判定標準：治療后患者痰量明顯減少、肺部啰音完全消失、體溫及血常規(guī)等恢復(fù)正常，胸部X線檢查結(jié)果示炎癥病灶吸收≥50%為治愈；治療后患者痰量有所減少、肺部啰音減少、體溫有所下降、血常規(guī)等有所改善，胸部X線檢查結(jié)果示炎癥病灶吸收＜50%為有效；治療后患者痰量未見減少或出現(xiàn)增多、肺部啰音無明顯改變、體溫未下降或出現(xiàn)升高、血常規(guī)未見改善，胸部X線檢查結(jié)果顯示炎癥病灶未見吸收或出現(xiàn)加重為無效［9］。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 臨床癥狀及體征消退/消失時間、感染控制時間及住院時間 記錄兩組患者臨床癥狀及體征消退/消失時間、感染控制時間及住院時間，其中臨床癥狀及體征包括發(fā)熱、咳嗽咳痰、濕啰音。

1.3.3 肺通氣功能指標 分別于治療前及治療后4、7 d采集兩組患者動脈血3～5 ml，采用上海雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的丹麥雷諾ABL800 FLEX血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、平均氣道壓（Mpaw）及吸入氧濃度（FiO2），計算氧合指數(shù)（OI），OI=（PaO2×Mpaw）/FiO2；采用北京瑞思邁醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的ResMed瑞思邁呼吸機檢測肺動態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）、呼吸做功（WOB）。

1.3.4 血清炎性因子水平 分別于治療前及治療后4、7 d采集兩組患者清晨空腹靜脈血3～5 ml，3 500 r/min離心10 min（離心半徑12 cm），分離血清并置于-20 ℃冰箱中保存待測，采用深圳庫貝爾生物科技股份有限公司生產(chǎn)的iChem-530全自動生化分析儀、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素8（IL-8）水平，試劑盒購自南京金益柏生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 觀察組患者臨床效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（u=3.746，P=0.017，見表2）。

2.2 發(fā)熱消退時間、咳嗽咳痰消失時間、濕啰音消失時間、感染控制時間及住院時間 觀察組患者發(fā)熱消退時間、咳嗽咳痰消失時間、濕啰音消失時間、感染控制時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 肺通氣功能指標 治療前兩組患者OI、Cdyn、WOB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、7 d觀察組患者OI、Cdyn高于對照組，WOB少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 血清炎性因子水平 治療前兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后4、7 d觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表5）。

表2 兩組患者臨床效果比較〔n（%）〕Table2 Comparison of clinical effect between the two groups

表3 兩組患者臨床癥狀及體征消退/消失時間、感染控制時間及住院時間比較（s，d）Table3 Comparison of subsidence /disappearance time of clinical symptoms and signs，control time of infection and hospital stays between the two groups

表3 兩組患者臨床癥狀及體征消退/消失時間、感染控制時間及住院時間比較（s，d）Table3 Comparison of subsidence /disappearance time of clinical symptoms and signs，control time of infection and hospital stays between the two groups

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表4 兩組患者治療前后肺通氣功能指標比較Table4 Comparison of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

表4 兩組患者治療前后肺通氣功能指標比較Table4 Comparison of pulmonary ventilation function between the two groups before and after treatment

注：OI=氧合指數(shù)，Cdyn=肺動態(tài)順應(yīng)性，WOB=呼吸做功；1 cm H2O=0.098 kPa；與治療前比較，aP＜0.05

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3 討論

重癥肺炎是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)危重癥之一，多由支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等導(dǎo)致。重癥肺炎患者除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，還常伴有感染性休克、頑固性低氧血癥、代謝性酸中毒、有效通氣量減少及全身炎性反應(yīng)綜合征等［10］，部分重癥肺炎患者伴有泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)等多臟器功能衰竭，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高［11］。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可在不破壞患者支氣管黏膜情況下對氣道深部反復(fù)進行吸痰及灌洗，并通過將抗生素直接注入病灶而有效清除氣道內(nèi)炎性分泌物，尤其是小氣道內(nèi)黏稠的分泌物及痰栓，進而有效發(fā)揮抗感染作用，改善氣道功能［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者臨床效果優(yōu)于對照組，發(fā)熱消退時間、咳嗽咳痰消失時間、濕啰音消失時間、感染控制時間及住院時間短于對照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果確切，可有效縮短患者臨床癥狀及體征改善時間、感染控制時間及住院時間，與既往研究結(jié)果一致［13］。肺泡氧合功能損傷是重癥肺炎主要病理改變之一，重癥肺炎患者普遍存在氣道阻力增加、肺順應(yīng)性降低及呼吸肌做功增加等［14］，因此重癥肺炎患者還需重視肺通氣功能的改善。本研究結(jié)果顯示，治療后4、7 d觀察組患者OI、Cdyn高于對照組，WOB少于對照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效改善重癥肺炎患者肺通氣功能。

表5 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（s，ng/L）Table5 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

表5 兩組患者治療前后血清炎性因子水平比較（s，ng/L）Table5 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before and after treatment

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，IL-6=白介素6，IL-8=白介素8；與治療前比較，aP＜0.05

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TNF-α是一種促炎因子，主要由巨噬細胞及單核細胞分泌，在炎性反應(yīng)和免疫炎性反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用［15］。IL-6與呼吸機相關(guān)肺損傷程度密切相關(guān)，t1/2較長、易于檢測，是臨床常用的炎性反應(yīng)指標。IL-8是由巨噬細胞和上皮細胞等分泌的趨化性細胞因子，在促炎性細胞趨化及誘導(dǎo)細胞增殖方面具有重要調(diào)節(jié)作用。研究表明，重癥肺炎患者TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子釋放增多并引發(fā)炎性反應(yīng)甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征［16］。本研究結(jié)果顯示，治療后4、7 d觀察組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8水平低于對照組，表明纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效降低血清炎性因子水平，有利于減輕炎性反應(yīng)，分析其主要與纖維支氣管鏡肺泡灌洗可清除氣道內(nèi)炎性分泌物、減少炎性代謝產(chǎn)物及毒素的吸收等有關(guān)。

綜上所述，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎的臨床效果確切，可有效縮短臨床癥狀及體征改善時間、感染控制時間及住院時間，改善肺通氣功能，降低血清炎性因子水平，有利于減輕炎性反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小、觀察時間較短，結(jié)果結(jié)論仍需今后擴大樣本量進一步研究證實。