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        導(dǎo)管塑型技術(shù)在起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用效果:單中心經(jīng)驗(yàn)

        2018-12-20 10:00:50王昌明
        實(shí)用心腦肺血管病雜志 2018年10期
        關(guān)鍵詞:研究

        劉 濤,周 鵬,王昌明

        冠狀動脈起源異常是一種罕見的冠狀動脈畸形,僅約1%的患者在行冠狀動脈造影檢查時發(fā)現(xiàn)[1]。右冠狀動脈正常起源于右Valsalva竇,而起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈常具有狹縫狀開口,且向右銳利走向;此外,目前常用的同軸引導(dǎo)導(dǎo)管〔如JL、JR、Amplatz Left(AL)引導(dǎo)導(dǎo)管〕缺乏足夠支撐力。因此,對起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是對臨床介入醫(yī)師提出的技術(shù)挑戰(zhàn)。既往有研究報(bào)道,起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者采用特殊類型引導(dǎo)導(dǎo)管可成功行PCI,如Leya導(dǎo)管、雙導(dǎo)絲技術(shù)及GuideLiner導(dǎo)管[2-4],但國內(nèi)大部分醫(yī)院并未配備特殊類型引導(dǎo)導(dǎo)管。筆者前期研究證實(shí),導(dǎo)管塑型技術(shù)應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動脈造影安全、有效[5]。本研究旨在分析導(dǎo)管塑型技術(shù)在起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者PCI中的應(yīng)用效果。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 2016年1月—2018年5月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行冠狀動脈造影患者共3 756例,其中10例為起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者,均行PCI。

        1.2 PCI方法 術(shù)前簽署冠狀動脈造影同意書后將患者送入介入導(dǎo)管室并協(xié)助其取平臥位,同時予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、常規(guī)消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,穿刺右橈動脈,植入6 F動脈鞘,給予肝素3 000 U以防止血管痙攣、血栓形成,沿動脈鞘置入導(dǎo)絲,沿導(dǎo)絲于左右冠狀動脈置入5 F tigerⅠ導(dǎo)管行冠狀動脈造影,觀察由左Valsalva竇起源的右冠狀動脈病變嚴(yán)重程度,如病變嚴(yán)重或完全閉塞提示有PCI指征;獲得患者及其家屬知情同意并簽署手術(shù)同意書后行PCI。補(bǔ)充肝素3 000 U,選取JR、JL及AL引導(dǎo)導(dǎo)管仍難以支撐時,對JL導(dǎo)管塑型并經(jīng)股動脈或橈動脈推送至升主動脈,完成PCI。

        1.3 塑型方法 (1)手法塑型;(2)采用飛利浦電吹風(fēng)機(jī)HP8203(電壓220 V、功率1 600 W)加熱引導(dǎo)導(dǎo)管1~2 min后予以塑型,但需要注意無菌操作。塑型方法為將JL導(dǎo)管遠(yuǎn)端尖端在第二彎處附近垂直彎曲90°,引導(dǎo)導(dǎo)管塑型圖見圖1。

        1.4 觀察指標(biāo) 分析10例患者臨床資料及介入治療情況,臨床資料包括性別、年齡、異常起源部位、病變部位、病變狹窄程度;介入治療情況包括行PCI路徑、塑型的引導(dǎo)導(dǎo)管、操作時間、透視時間、射線劑量、PCI成功及并發(fā)癥發(fā)生情況。

        2 結(jié)果

        本組患者中男性5例,女性5例;平均年齡(71.6±6.2)歲;異常起源位置:竇脊上3例,竇脊下7例;病變部位:右冠狀動脈中段6例,右冠狀動脈開口4例;病變狹窄程度:完全閉塞6例,狹窄率為95% 2例,狹窄率為90% 2例;行PCI路徑:股動脈2例,橈動脈8例。塑型的引導(dǎo)導(dǎo)管:JL 3.5 4例,JL 4.0 6例;平均操作時間(62.1±13.9)min;平均透視時間(18.0±5.1)min;平均射線劑量(3 085.60±1 269.75)mGy;PCI成功10例;術(shù)后無一例患者發(fā)生并發(fā)癥,詳見表1。

        圖1 引導(dǎo)導(dǎo)管塑型圖Figure1 Molded guiding catheter

        表1 10例起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者臨床資料及介入治療情況Table1 Clinical data and PCI related condition of the 10 right coronary artery lesion patients with origin of left sinus of Valsalva

        3 討論

        據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,相反竇道異常冠狀動脈發(fā)生率為0.1%~0.3%[6-8]。1974年,CHEITLIN 等[9]報(bào)道了左冠狀動脈起源于右Valsalva竇可導(dǎo)致心臟性猝死。1998年,F(xiàn)RESCURA等[10]報(bào)道了右冠狀動脈起源于左Valsalva竇亦可導(dǎo)致心臟性猝死,其主要發(fā)病機(jī)制可能為起始角度為銳角及由此形成的狹縫狀開口和異常血管扭結(jié)隨主動脈擴(kuò)張發(fā)生阻塞,進(jìn)而導(dǎo)致急性缺血事件[11]。

        起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈具有異常方向及彎曲角度,導(dǎo)致插管困難;此外,如導(dǎo)管選取不當(dāng)還可導(dǎo)致動脈夾層發(fā)生,進(jìn)而造成災(zāi)難性后果[12];再者,主動脈根部尺寸、開口形態(tài)、起始角度、異常血管初始軌跡及手術(shù)類型均可影響導(dǎo)管選擇[13]。因此,針對起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者選取引導(dǎo)導(dǎo)管較難。既往有研究報(bào)道使用AL、JL、XB及Voda引導(dǎo)導(dǎo)管成功解決部分疑難PCI,但均不適合起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變[14]。Leya導(dǎo)管是一種改良的AL引導(dǎo)導(dǎo)管,具有直角尖端,專用于起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者行PCI[2]。此外,還有研究報(bào)道使用雙導(dǎo)絲技術(shù)[3]、GuideLiner導(dǎo)管[4]應(yīng)對PCI中起源異常的急性轉(zhuǎn)角問題。THOMAS等[15]研究報(bào)道,使用GuideLiner導(dǎo)管成功干預(yù)彎曲或僵硬程度比較嚴(yán)重的冠狀動脈病變,主要用于遠(yuǎn)端輸送球囊或支架。但起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變發(fā)生率非常低[16],故基層醫(yī)院配備上述特殊用途引導(dǎo)導(dǎo)管的可能性較小。

        起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈竇口多在左Valsalva竇內(nèi)管狀脊下,導(dǎo)致右冠狀動脈向右急轉(zhuǎn),而目前臨床常用的引導(dǎo)導(dǎo)管為非同軸接合,具有支撐力不足的缺點(diǎn)。筆者所在醫(yī)院通過導(dǎo)管塑型技術(shù)修改JL導(dǎo)管遠(yuǎn)端尖端方向,使其具有強(qiáng)大的支撐力并適應(yīng)異常右冠狀動脈的前-右方向(急性右轉(zhuǎn))。結(jié)果顯示,本組患者均成功行PCI,且術(shù)后無一例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,表明將采用導(dǎo)管塑型技術(shù)塑型后的JL 3.5或4.0引導(dǎo)導(dǎo)管用于起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者PCI中安全、有效;但需要注意導(dǎo)管塑型時動作應(yīng)輕柔且順應(yīng)導(dǎo)管弧度。本研究樣本量較小,導(dǎo)管塑型技術(shù)在起源于左Valsalva竇的右冠狀動脈病變患者PCI中的應(yīng)用效果還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

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