張占強，吳春艷，王美玲，牛慧艷，方 彬

近年來，全球范圍內(nèi)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高趨勢，已成為導致人類死亡的第三大病因［1-2］。泮托拉唑屬第三代質子泵抑制劑（PPI），可有效抑制胃酸分泌、保護胃黏膜，治療上消化道出血及糜爛性胃炎的臨床療效較好。目前，臨床常采用泮托拉唑預防慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者消化道潰瘍，但有研究表明泮托拉唑可使AECOPD患者醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生風險升高并進一步加重患者病情［3-5］，因此泮托拉唑預防AECOPD患者消化道出血且不增加感染風險的最佳應用時間及劑量等仍存在一定爭議。本研究旨在探討不同劑量泮托拉唑治療AECOPD患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年5月涿州市醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）收治的AECOPD患者152例，均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］中AECOPD的診斷標準，而不能配合完成肺功能檢查者依據(jù)其病史、查體及胸部影像學檢查結果綜合判斷為AECOPD。排除標準：（1）既往有消化性潰瘍者；（2）對泮托拉唑過敏者；（3）合并肺栓塞、急性心肌梗死者；（4）伴有惡性腫瘤或預計生存期＜3個月者；（5）近期有手術史者；（6）妊娠及哺乳期婦女。根據(jù)隨機、單盲、對照原則并采用信封法將所有患者分為對照組50例、小劑量組51例和大劑量組51例。3組患者性別、年齡、體質指數(shù)、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史、吸煙史比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)涿州市醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)治療，包括持續(xù)低流量吸氧、糾正水電解質和酸堿失衡及使用抗生素、支氣管擴張劑等，必要時可給予糖皮質激素、行機械通氣輔助呼吸、支氣管鏡吸痰等；小劑量組患者在常規(guī)治療基礎上給予泮托拉唑（揚子江藥物集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19990170）靜脈注射，40 mg/次，1次/d；大劑量組患者在常規(guī)治療基礎上給予泮托拉唑靜脈注射，40 mg/次，2次/d。3組患者均連續(xù)治療15 d，治療期間每日監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度（SpO2），間斷復查動脈血氣分析指標、大便隱血、降鈣素原、C反應蛋白并定期行胸部影像學檢查以評價院內(nèi)感染及感染控制情況。

表1 3組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information in the three groups

1.3 觀察指標 （1）比較3組患者臨床療效，臨床療效判定標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》［6］，顯效：治療后患者咳喘癥狀明顯改善，肺部干濕啰音消失或明顯減少，發(fā)紺、雙下肢水腫、頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征等基本消失，無呼吸衰竭，無肺部感染及肺淤血，第1秒用力呼氣容積（FEV1）升高＞20%；有效：治療后患者咳喘癥狀有所改善，肺部干濕啰音有所減少，發(fā)紺、雙下肢水腫、頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征等明顯好轉，無呼吸衰竭，肺部絮狀陰影大部分吸收，F(xiàn)EV1升高11%～20%；無效：治療后患者咳喘癥狀、肺部干濕啰音、發(fā)紺、雙下肢水腫、頸靜脈怒張及肝頸靜脈回流征等無明顯改善，肺部絮狀陰影未吸收或出現(xiàn)增大，F(xiàn)EV1無改善。（2）比較3組患者院內(nèi)感染發(fā)生情況及轉出RICU時間。（3）觀察3組患者治療期間不良反應發(fā)生情況，包括上腹痛、腹脹、反酸、出血、死亡（包括消化道出血所致死亡和其他原因所致死亡）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 3組患者臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（u=0.133，P=0.936，見表2）。

表2 3組患者臨床療效比較（例）Table2 Comparison of clinical effect in the three groups

2.2 院內(nèi)感染發(fā)生情況及轉出RICU時間 3組患者院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組患者轉出RICU時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；小劑量組、大劑量組患者轉出RICU時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（q值分別為5.252，3.720，P＜0.05），小劑量組與大劑量組患者轉出RICU時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 3組患者院內(nèi)感染發(fā)生情況及轉出RICU時間比較Table3 Comparison of incidence of hospital-acquired infection and shifting time from RICU in the three groups

2.3 不良反應發(fā)生情況 治療期間，3組患者上腹痛、腹脹、反酸、出血、消化道出血所致死亡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3組患者其他原因所致死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。小劑量組患者上腹痛、腹脹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為4.001，4.342，P值分別為0.045，0.037），而小劑量組與對照組患者反酸、出血、消化道出血所致死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；大劑量組患者上腹痛、腹脹、反酸、出血、消化道出血所致死亡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2值分別為7.358、11.748、5.493、8.862、5.366，P值分別為0.007、0.001、0.019、0.003、0.021）；大劑量組與小劑量組患者上腹痛、腹脹、反酸、出血、消化道出血所致發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表4）。

表4 3組患者治療期間不良反應發(fā)生情況比較〔n（%）〕Table4 Comparison of incidence of adverse reactions in the three groups during treatment

3 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，可導致胃腸缺血缺氧、糜爛性胃炎及消化道出血等，且應用糖皮質激素治療的COPD患者胃黏膜損傷發(fā)生風險較高［7］。AECOPD患者由于嚴重缺氧而導致胃壁血管收縮、胃黏膜屏障作用降低，加之二氧化碳潴留可增強胃壁細胞碳酸酐酶活性而使胃酸分泌增多等，易引發(fā)胃腸黏膜糜爛、出血、壞死及潰瘍形成等［8］。泮托拉唑是一種新型苯并咪唑衍生物，可有效抑制細胞膜質子泵及胃酸分泌，且成本較低，常用于防治應激性潰瘍和消化道出血，近年來泮托拉唑在COPD患者中應用增多。

既往研究表明，以PPI或H2受體拮抗劑為代表的抑酸劑可升高胃液pH值，進而為細菌在胃腔內(nèi)定植創(chuàng)造條件、增加醫(yī)院獲得性肺炎尤其是呼吸機相關性肺炎發(fā)生風險［9-11］，且長期應用PPI與社區(qū)獲得性肺炎發(fā)生風險密切相關［12］，但鑒于AECOPD患者應激性潰瘍的普遍性及消化道大出血的高致死性，應優(yōu)先考慮泮托拉唑對消化性潰瘍的治療效果而非顧慮PPI潛在的致醫(yī)院獲得性肺炎作用［13］。

既往研究表明，泮托拉唑防治AECOPD患者消化道出血的效果較理想，并能有效降低消化道出血所致死亡發(fā)生風險［14-15］；董凱霞［16］研究表明，泮托拉唑可有效防治AECOPD并呼吸衰竭患者消化道出血，有利于減少出血發(fā)生率及與消化道出血相關死亡率；陶先濤等［17］研究表明，泮托拉唑能降低肺源性心臟病并呼吸衰竭患者消化道出血發(fā)生率及消化道出血所致死亡率；劉昌勇［18］研究表明，早期應用泮托拉唑可有效降低急危重癥患者消化道出血發(fā)生率，有利于提高患者胃液pH值。本研究結果顯示，3組患者臨床療效、院內(nèi)感染發(fā)生率間無差異，小劑量組、大劑量組患者轉出RICU時間短于對照組，治療期間小劑量組患者上腹痛、腹脹發(fā)生率及大劑量組患者上腹痛、腹脹、反酸、出血、消化道出血致死發(fā)生率均低于對照組，表明小劑量（40 mg/次，1次/d）與大劑量（40 mg/次，2次/d）泮托拉唑治療AECOPD患者的臨床療效相當，有利于縮短轉出RICU時間且不增加院內(nèi)感染發(fā)生風險、安全性較高。

綜上所述，小劑量（40 mg/次，1次/d）與大劑量（40 mg/次，2次/d）泮托拉唑治療AECOPD患者的臨床療效相當，有利于縮短轉出RICU時間且不增加院內(nèi)感染發(fā)生風險、安全性較高，臨床應根據(jù)患者病情酌情調整泮托拉唑劑量；本研究樣本量較小，代表性有限且應用糖皮質激素治療者所占比例較高，存在一定混雜偏倚，因此結果結論仍需擴大樣本量進一步證實。