倪佩川，徐勤燕，錢秋芳

近年來我國高血壓發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，且高血壓發(fā)病年齡出現(xiàn)年輕化趨勢，中青年高血壓患者數(shù)量日益增多［1］。《中國高血壓患者教育指南》［2］指出，高血壓健康教育的核心是行為干預(yù)，即在降壓藥物治療同時積極干預(yù)患者日常生活習(xí)慣，通過指導(dǎo)其養(yǎng)成健康行為而達到有效防控高血壓的目的，但由于高血壓分級管理不足等，目前高血壓患者自我健康管理現(xiàn)狀不容樂觀。

微信平臺是新型互聯(lián)網(wǎng)即時交流平臺，具有高效、便捷等特點，微信健康教育指利用手機微信的多種功能向特定人群發(fā)送科普疾病、自我保健預(yù)防知識、健康行為指導(dǎo)意見、用藥知識及慢性病管理和監(jiān)測方法，有利于提高患者的疾病認知及自我健康管理能力，而規(guī)律監(jiān)測血壓、規(guī)范服藥及改善生活方式等自我健康管理內(nèi)容是實現(xiàn)高血壓控制達標的重要基礎(chǔ)［3］。個案管理包括評估、計劃、實施、監(jiān)督及評價等環(huán)節(jié)，但目前關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)條件下個案管理在中青年高血壓患者中的應(yīng)用效果研究報道較少見［4］。筆者所在醫(yī)院近年來在中青年高血壓患者中實施互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個案管理模式并取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general information between the two groups

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡20～60歲；（2）未服用降壓藥物時非同日3次測量收縮壓（SBP）均值≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） 和 /或 舒 張 壓（DBP）均值≥90 mm Hg；（3）有微信號及智能手機者；（4）具備一定交流溝通及聽說讀寫能力者；（5）自愿參與本研究。排除標準：（1）存在高血壓危象、精神疾病者；（2）伴有嚴重功能、精神障礙者；（3）原發(fā)性醛固酮增多癥、藥物及心理因素等引起的繼發(fā)性高血壓者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2017年6月上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院收治的中青年高血壓患者100例，均符合《中國高血壓防治指南2010年》［5］中的高血壓診斷標準，并采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組50例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、病程、婚姻狀況、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經(jīng)上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，所有患者簽署知情同意書。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予高血壓分級管理，連續(xù)干預(yù)6個月［6］，其中一級管理（低危）指SBP為140～159 mm Hg或DBP為90～99 mm Hg者至少每月測量1次血壓，并進行健康教育等非藥物治療3個月，血壓≥140/90 mm Hg者給予藥物治療；二級管理（中危）指SBP為160～179 mm Hg或DBP為100～109 mm Hg者至少每周測量1次血壓，并進行健康教育等非藥物治療1個月，血壓≥140/90 mm Hg者給予藥物治療；三級管理（高危）指SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg者采用規(guī)律降壓藥物治療和健康教育，注意防治靶器官損傷并每天測量1次血壓。健康教育形式為不定期組織學(xué)習(xí)，通過文字、圖片和講座等方式告知患者不同食物中鈉、脂肪、糖、蛋白質(zhì)含量及熱量，積極調(diào)整患者膳食結(jié)構(gòu)，介紹慢跑、散步、騎自行車等常見有氧運動及其在單位時間耗能，以幫助患者制定合理的運動計劃。

1.3.2 研究組 研究組患者給予互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個案管理，連續(xù)干預(yù)6個月，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 成立個案管理團隊 以個案管理師為主體與患者共同制定個案管理方案，包括評估、計劃、實施、監(jiān)測和評價［7］，其中評估指由個案管理師評估患者病情并建立健康檔案；計劃指確立目標和安排優(yōu)先次序，個案管理師指導(dǎo)各種診療、健康知識宣教等；實施指給予個體化診療意見、提供個案健康教育處方手冊、根據(jù)新問題調(diào)整個案干預(yù)計劃并與患者探討問題解決方法、講解飲食治療原則及營養(yǎng)需求、完善運動處方并及時更新健康管理檔案等；監(jiān)測指及時發(fā)現(xiàn)患者異常變化（如藥物不良反應(yīng)及并發(fā)癥）及監(jiān)督計劃實施情況、血壓監(jiān)測情況；評價指基于互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺的綜合信息管理。

1.3.2.2 創(chuàng)建互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺［8-10］通過智能電子血壓計及微信運動實時監(jiān)測血壓、心率、運動步數(shù)、運動心率變化，定期進行健康和運動評價并及時反饋給患者，對連續(xù)3 d未上傳數(shù)據(jù)的患者通過微信客戶端提醒；定期評價患者生活質(zhì)量、心腦血管事件及糖尿病發(fā)生風(fēng)險、心理狀況并及時推送給患者。個案管理師每月根據(jù)診療信息和互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺信息進行個性化綜合健康評價并實時推送給患者，評價內(nèi)容包括個體化膳食處方、運動處方（包括運動項目、時間、次數(shù)、強度及心肺功能、運動靶心率等）、心理指導(dǎo)（包括定期交流、聽取患者疑問及困惑、微信客戶端定期推送正確放松壓力及發(fā)泄情緒的方法以緩解精神壓力、心理負擔(dān)等）。

1.3.2.3 微信平臺健康教育 （1）通過微信群進行測量血壓提醒（7:00～8:30）、健康教育知識普及（20:00～20:30）、服藥提醒等，以語音、視頻、文字、圖片或PPT等形式按時發(fā)送以提高患者自我健康管理能力；（2）微信群友互動：邀請管理效果較好的高血壓患者在微信群上通過語音留言、在線聊天等形式與患友進行相互監(jiān)督、心得交流等；（3）一對一交流隨訪：每名個案管理師將負責(zé)的5～10例患者加為好友，每周末19:30～20:30上線并與患者主動溝通，記錄患者反饋信息，注意監(jiān)測血壓、體質(zhì)量變化等；（4）微信公眾號：設(shè)置上傳資料模塊以方便患者上傳個人信息，并將健康教育相關(guān)內(nèi)容等上傳至微信后臺以定期向微信群發(fā)送高血壓科普知識，推薦控制血壓的良好生活方式等，必要時上傳高血壓教學(xué)PPT及高血壓治療指南等，指導(dǎo)血壓控制穩(wěn)定者每月來院復(fù)診1次、血壓控制不穩(wěn)定者每周來院復(fù)診。

1.4 觀察指標

1.4.1 血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分 比較兩組患者干預(yù)前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分，其中自我效能評分采用自我效能測量表進行評價［11］，評分越高表明自我健康管理能力越強。

1.4.2 血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況 比較兩組患者干預(yù)后血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況，其中血壓達標指DBP＜90 mm Hg且SBP＜140 mm Hg并維持4個月以上；疾病認知包括高血壓和高脂血癥；健康行為包括按時服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩(wěn)定、治療不適與醫(yī)護聯(lián)系等。

1.4.3 生活質(zhì)量及滿意度 采用健康調(diào)查簡表（SF-36）評價兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量，該量表包括生理職能、社會功能、總體健康3個維度，根據(jù)各條目權(quán)重計算各條目積分之和為粗積分，再將粗積分轉(zhuǎn)換為標準分，總分100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好［12］；采用生活滿意度量表（SWLS）評價兩組患者干預(yù)后滿意度，滿分100分，評分越高表明滿意度越高［13］

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分 干預(yù)前兩組患者SBP、DBP、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后研究組患者SBP、DBP、總膽固醇、三酰甘油低于對照組，自我效能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況 干預(yù)后研究組患者血壓達標率，治療依從性評分，高血壓，按時服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩(wěn)定、治療不適與醫(yī)護聯(lián)系者所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后兩組患者高脂血癥認知率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 SF-36評分 干預(yù)后研究組患者生理職能評分、社會功能評分、總體健康評分及SF-36總分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者干預(yù)后SF-36評分比較（s，分）Table4 Comparison of SF-36 score between the two groups after intervention

表4 兩組患者干預(yù)后SF-36評分比較（s，分）Table4 Comparison of SF-36 score between the two groups after intervention

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2.4 SWLS評分 干預(yù)后研究組患者SWLS評分為（88.95±8.73）分，高于對照組的（45.61±4.08）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.80，P＜0.01）。

3 討論

多數(shù)中青年高血壓患者起病隱匿、癥狀輕微且進展緩慢，主要與工作生活壓力較大、不良生活習(xí)慣有關(guān)，但由于患者對高血壓認識不足、重視度不夠、自控力較差等而影響自我管理行為，需積極予以科學(xué)管理及干預(yù)。近年來隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展，新媒體被廣泛應(yīng)用于高血壓患者管理，其中微信是一種新型即時通訊工具，可承載文字、視頻、圖片等，方便醫(yī)患之間一對一交流，有利于更直接地解決問題并保護患者隱私等［14］。個案管理以患者為中心，通過有效的醫(yī)患溝通及建立穩(wěn)定的信任關(guān)系而使醫(yī)患共同參與疾病管理，可有效提高醫(yī)療質(zhì)量及個體健康水平［15］?；ヂ?lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺通過移動通訊等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段開展病情監(jiān)測、健康教育管理、風(fēng)險評估、在線答疑、個性化診療、醫(yī)患溝通、個體指導(dǎo)、效果評價及數(shù)據(jù)分析等，有利于規(guī)范高血壓患者的管理［16］。

新醫(yī)改政策中強調(diào)分級診療模式，并指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是防控高血壓的關(guān)鍵，有研究表明，通過開展高血壓社區(qū)規(guī)范化管理項目，我國高血壓患者血壓控制率由2005年的22%提高到60%［17］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者SBP、DBP及總膽固醇、三酰甘油低于對照組；干預(yù)后研究組患者自我效能評分，血壓達標率，治療依從性評分，高血壓及高脂血癥認知率，按時服藥、戒煙限酒、體育鍛煉、合理膳食、情緒穩(wěn)定、治療不適與醫(yī)護聯(lián)系者所占比例，生理職能評分、社會功能評分、總體健康評分及SF-36總分，SWLS評分高于對照組，表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個案管理可有效降低中青年高血壓患者血壓及總膽固醇、三酰甘油，提高患者疾病認知水平，改善患者治療依從性、自我健康管理能力及健康行為，提高患者血壓控制效果和生活質(zhì)量，與既往研究結(jié)果一致［16，18］，分析其主要原因為：高血壓分級管理模式耗時長、花費大、困難多，對缺乏運動、不良情緒等的干預(yù)效果較差，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個案管理以互聯(lián)網(wǎng)為媒介、以智能電子血壓計為監(jiān)測工具、以互聯(lián)網(wǎng)高血壓自我管理平臺為基礎(chǔ)并通過微信傳播相關(guān)信息，受眾廣且無時間、空間及醫(yī)護資源等限制，方便醫(yī)患隨時交流溝通，有利于及時糾正患者不良行為，提高患者治療依從性。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個案管理可有效降低中青年高血壓患者血壓及總膽固醇、三酰甘油，提高患者血壓控制效果、治療依從性、疾病認知水平及生活質(zhì)量，改善患者自我健康管理能力及健康行為，值得臨床推廣應(yīng)用；但本研究樣本量較小且僅納入了中青年高血壓患者，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下個案管理對老年高血壓患者及合并糖尿病等其他慢性病者的干預(yù)效果仍需進行多中心、大樣本量研究進一步深入研究。

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分比較（s）Table2 Comparison of blood pressure，TC，TG and self-efficacy score between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓、總膽固醇、三酰甘油及自我效能評分比較（s）Table2 Comparison of blood pressure，TC，TG and self-efficacy score between the two groups before and after intervention

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

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表3 兩組患者干預(yù)后血壓達標率、治療依從性評分、疾病認知率及健康行為改善情況比較〔n（%）〕Table3 Comparison of blood pressure control rate，treatment compliance score，illness cognition ratio and improvement of healthy behaviors between the two groups after intervention