廖 江 陳加優(yōu) 鄭 祥 方燕紅 許淑桂 饒艷鶯 陳 英

福建省腫瘤醫(yī)院放射診斷科，福建福州 350014

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）是近年來逐漸認(rèn)識的一種少見的起源于間葉細(xì)胞的真性腫瘤，由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成，具有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可能[1]。IMT發(fā)病率低，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，常被誤診。筆者回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的11例IMT的臨床及影像學(xué)資料，探討其影像學(xué)表現(xiàn)特征，以提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年5月～2017年12月福建省腫瘤醫(yī)院（以下簡稱“我院”）11例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的IMT的患者資料。其中男7例，女4例，年齡23～76歲，中位年齡50歲。腹部悶痛、腹脹各2例，下腹腫物、咳嗽咳痰、胸悶氣喘、尿頻尿急、無痛性全程肉眼血尿、右大腿腫物各1例，無癥狀1例。10例接受了CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查，1例接受了MRI平掃及增強(qiáng)掃描檢查。

1.2 檢查方法

采用飛利浦256層極速螺旋CT機(jī)（Brilliance iCT）。掃描條件：120 kV，150～250 mAs，層厚 5 mm，層間距5 mm，螺距0.75 s。增強(qiáng)掃描以2.5~3.0 mL/s的流率采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘對比劑（300 mgI/mL），胸部及下肢病變增強(qiáng)掃描延遲時(shí)間為70 s；腹部病變在注射對比劑后30、70、180 s分別行動(dòng)脈期、靜脈期及延遲期掃描。總劑量按1.5 mL/kg體重計(jì)算，掃描參數(shù)同平掃。

采用GE Signa 1.5T雙梯度超導(dǎo)型MRI掃描儀，行軸位SE T1WI和FSE T2WI及DWI掃描。常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈以3 mL/s的流率注射釓替噴酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量 0.1 mmol/kg，然后行三維容積內(nèi)插快速擾相GRE T1WI即LAVA序列的軸位、矢狀位及冠狀位掃描。

1.3 圖像分析

由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法共同分析腫瘤的部位、大小、形態(tài)、CT/MRI平掃密度/信號特點(diǎn)，強(qiáng)化程度及方式，邊界以及是否累及鄰近結(jié)構(gòu)、累及的范圍及繼發(fā)改變等，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成統(tǒng)一。

1.4 病理組織學(xué)觀察

11例手術(shù)切除的標(biāo)本均行光鏡及免疫組織化學(xué)檢查。免疫組織化學(xué)標(biāo)記包括波形蛋白（Vimentin）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）、肌特異性肌動(dòng)蛋白（MSA）、S-100、間變性淋巴瘤激酶（ALK）、CD34和CD117等。

2 結(jié)果

2.1 一般表現(xiàn)

11例中9例為單發(fā)病灶，2例為多發(fā)病灶。位于肺3例，左肺上葉2例為外周病灶，均邊界清楚，鄰近胸膜增厚，可見長毛刺，1例見鈣化影（圖1），1例見支氣管充氣征；右肺上葉1例鄰近肺門，支氣管通暢未見狹窄或閉塞，伴有雙鎖骨上、縱隔及雙側(cè)肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大。位于胃2例，位于腹腔、左前下腹壁、腸系膜根部、膀胱左后側(cè)壁、左側(cè)輸尿管下端膀胱壁內(nèi)段、右大腿中段前側(cè)各1例。病灶大小不等，直徑1.5～10.0 cm，中位數(shù)為3.6 cm。病灶形態(tài)多樣，6例呈類圓形；2例呈橢圓形；3例呈不規(guī)則形。8例邊界較清晰，3例（腹壁、腸系膜、腹腔IMT各 1例）腫塊較大，密度不均，邊界不清（圖2）。7例為實(shí)性腫塊，直徑均小于4 cm；4例為囊實(shí)性腫塊，直徑均大于4 cm。

圖1 左肺上葉IMT患者影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 左前下腹壁IMT患者影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 CT及MRI表現(xiàn)

CT表現(xiàn)：10例行CT平掃及增強(qiáng)掃描。平掃腫塊多呈軟組織密度影，CT值20～50 HU。9例腫塊內(nèi)密度不均勻，可見片狀低密度壞死或液化囊變區(qū)（圖3），1例肺內(nèi)腫塊可見多發(fā)形態(tài)多樣的鈣化影。增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)性部分動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，靜脈期呈均勻或不均勻中度或明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)后CT值45～126 HU。6例行延遲期掃描顯示腫瘤實(shí)性部分均有“漸進(jìn)性、持續(xù)強(qiáng)化”特點(diǎn)（圖4），呈輕中度延遲持續(xù)強(qiáng)化者2例，明顯持續(xù)強(qiáng)化者4例。

圖3 膀胱左后壁IMT患者影像學(xué)表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)：1例左上腹腔IMT行MRI平掃及增強(qiáng)掃描。腫瘤呈巨大類圓形囊實(shí)性腫物，信號不均勻，T1WI上為低信號，T2WI上呈混雜高低信號。增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈輕度強(qiáng)化，其中不規(guī)則條片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化區(qū)與低信號區(qū)混雜分布，延遲期呈分隔樣漸進(jìn)性明顯持續(xù)強(qiáng)化。見圖5。

圖4 胃體部小彎側(cè)IMT患者影像學(xué)表現(xiàn)

圖5 左上腹腔IMT患者影像學(xué)表現(xiàn)

2.3 病理學(xué)分析

11例IMT患者中，行手術(shù)全部切除9例，部分切除2例。大體病理：大部分腫塊邊界不清，少數(shù)腫塊可見包膜或假包膜。切面呈灰白或灰紅色，多發(fā)結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地堅(jiān)韌，部分伴黏液樣變性、灶性出血和壞死。鏡下：腫瘤細(xì)胞由梭形纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞構(gòu)成，其內(nèi)見不同程度的炎性細(xì)胞浸潤。免疫組化：11例IMT患者中 Vimentin陽性 10例，SMA陽性 8例，MSA陽性 5例，ALK、S-100蛋白、CD117和 CD34均為陰性。

3 討論

IMT是一種少見的間葉性腫瘤。直至2002年WHO軟組織腫瘤分類才將其定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的，常伴有漿細(xì)胞和/或淋巴細(xì)胞浸潤的一種腫瘤”，并將其歸為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤的中間性（偶有轉(zhuǎn)移）類目下[1]。該病病因不明，可能與EB病毒、創(chuàng)傷、單純皰疹病毒感染、異常修復(fù)、自身免疫反應(yīng)等有關(guān)。

3.1 臨床及病理表現(xiàn)

IMT好發(fā)于兒童和青少年，無性別差異。臨床癥狀無特異性，與發(fā)病部位及病變的進(jìn)展程度有關(guān)。最好發(fā)的部位是肺，其次是腸系膜、網(wǎng)膜，偶可見于肝、胃、頭頸、泌尿道、腹膜后等部位，且多以病例報(bào)道為主[2-5]。本組IMT發(fā)病年齡跨度大，23～76歲，中位年齡50歲；發(fā)病部位廣泛，以肺、腹腔為主。

IMT的病理特征是腫瘤主要由增生的纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)含有大量的慢性炎癥細(xì)胞，特別是漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞。免疫組化表型瘤細(xì)胞表達(dá)Vimentin強(qiáng)陽性，多數(shù)表達(dá)SMA、MSA，部分表達(dá)Desmin、ALK，基本不表達(dá)CD34和CD117。

3.2 IMT的影像學(xué)表現(xiàn)

本組11例IMT中，4例因黏液變呈囊實(shí)性，另7例呈實(shí)性。僅1例見鈣化，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]的IMT的低鈣化率相仿。CT平掃大部分腫瘤呈等或稍低密度，當(dāng)瘤內(nèi)合并出血或鈣化時(shí)則密度增高。結(jié)合病理結(jié)果顯示，腫瘤等密度區(qū)為密集排列的梭形細(xì)胞和纖維組織增生；低密度區(qū)為黏液、壞死和慢性炎癥細(xì)胞浸潤。腫瘤T1WI上表現(xiàn)為低信號，T2WI上呈混雜高等低信號，其中等信號和低信號對診斷有一定提示性。結(jié)合病理結(jié)果顯示，高信號為囊變部分，等信號為梭形細(xì)胞聚集區(qū)，低信號為纖維組織或凝固性壞死成分。本組11例IMT的CT、MRI增強(qiáng)表現(xiàn)類似，腫瘤實(shí)性部分均具有“漸進(jìn)性、持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)”，與文獻(xiàn)報(bào)道相仿[7-9]。部分腫瘤內(nèi)部可見無強(qiáng)化囊變、壞死區(qū)，少數(shù)腫瘤可見周邊環(huán)狀及內(nèi)部分隔樣強(qiáng)化。結(jié)合病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腫瘤漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化的特點(diǎn)可能與對比劑逐漸滲入、填充蓄積于成熟膠原纖維及黏液間質(zhì)有關(guān)，也可能與腫瘤間質(zhì)內(nèi)富含薄壁血管及大量的炎細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致血管壁通透性增加有關(guān)。

IMT影像表現(xiàn)多種多樣，筆者通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并結(jié)合本組資料[10-14]，總結(jié)出如下特點(diǎn)：①發(fā)生于肺內(nèi)的3例IMT均為單發(fā)病灶。2例位于肺外周胸膜下，呈不規(guī)則形團(tuán)塊，無分葉，邊界尚清，局部邊緣呈平直樣改變，見長毛刺或尖角樣突起，鄰近胸膜增厚黏連。其中1例見多發(fā)形態(tài)多樣的鈣化，可能也有一定診斷意義。1例為中央型，呈類圓形，邊界清楚，密度較均勻，伴雙鎖骨上、肺門及縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大。②胃IMT 2例均呈結(jié)節(jié)狀，境界清楚，位于胃黏膜下，向腔內(nèi)生長，黏膜及漿膜連續(xù)完整，密度欠均勻，增強(qiáng)掃描呈中度或明顯較均勻延遲強(qiáng)化。③腹盆腔的IMT更具侵襲性[15-17]。本組1例腸系膜IMT及1例腹膜IMT均為多發(fā)，伴有少量腹水，病理均提示為低度惡性，最大者直徑＞5 cm，且邊界不清楚，與周邊組織器官粘連。增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性明顯持續(xù)強(qiáng)化，其程度高于多數(shù)腹部腫瘤。④泌尿系IMT平掃呈較規(guī)則的軟組織腫物，浸潤征象極少見。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描多呈“快進(jìn)慢出”的規(guī)律。本組2例泌尿系IMT，其中1例位于膀胱左后壁，腫瘤較大，直徑達(dá)5 cm，不伴尿路梗阻。1例位于左輸尿管下端，腫瘤較小，直徑小于2.5 cm，伴上方尿路梗阻擴(kuò)張，CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似[18-19]。⑤2例軟組織IMT均為單發(fā)病灶，1例IMT位于腹壁，呈不規(guī)則形，最大徑約8.2 cm，部分邊界不清，密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈分隔樣漸進(jìn)性強(qiáng)化；1例IMT位于大腿肌間隙內(nèi)，呈結(jié)節(jié)狀，直徑約1.6 cm，邊界清楚，密度均勻，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化。

3.3 鑒別診斷

不同發(fā)病部位的IMT需要與相應(yīng)疾病進(jìn)行鑒別：①肺內(nèi)IMT需與肺癌鑒別，肺癌多呈深分葉，常見細(xì)短毛刺、胸膜凹陷征，強(qiáng)化不均勻，而IMT多見粗長毛刺或棘狀突起，局部邊緣呈平直樣改變，見尖角樣突起，伴局部胸膜增厚黏連，強(qiáng)化較均勻。②位于胃、腸系膜或腹腔的IMT需要與胃腸道及胃腸道外間質(zhì)瘤鑒別，胃腸道間質(zhì)瘤：邊界清楚，多以腔外腫塊為主，強(qiáng)化峰值較早且程度不如IMT明顯持久。后者瘤細(xì)胞表達(dá)CD34和CD117。③泌尿系統(tǒng)IMT需要與泌尿系統(tǒng)癌鑒別，泌尿系統(tǒng)腫瘤的CT表現(xiàn)常呈密度不均勻、邊緣不光整的寬基底菜花狀腫物，局部腔壁增厚、僵硬，增強(qiáng)掃描多數(shù)呈中等不均勻強(qiáng)化，可侵犯鄰近組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，惡性征象明顯，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化高于IMT，但延遲期強(qiáng)化程度不如IMT明顯持久。④軟組織IMT需要與多種梭形細(xì)胞腫瘤鑒別，影像學(xué)及病理鏡下均鑒別困難，有賴于免疫組化與本病鑒別[20]。

綜上所述，全身各部位IMT的影像學(xué)表現(xiàn)具有一些共同點(diǎn)，比如腫瘤較小者多為實(shí)性結(jié)節(jié)，密度/信號均勻，邊界清楚，較大者多為不規(guī)則囊實(shí)性腫物，密度/信號不均勻，邊界不清，與周圍組織器官黏連或浸潤，多期增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)性部分有“漸進(jìn)性、持續(xù)強(qiáng)化”特點(diǎn)等。IMT的影像學(xué)表現(xiàn)能為本病的診斷及鑒別診斷提供有價(jià)值的信息，諸如病變的解剖部位、累及范圍、內(nèi)部結(jié)構(gòu)成分、周圍組織有無受累及淋巴結(jié)等情況。外科手術(shù)是IMT主要的治療方法，由于IMT具有惡性潛能，可出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，術(shù)后需長期隨訪，因此CT、MRI檢查對術(shù)后隨訪也具有重要臨床價(jià)值。