李 燕 黃凌波 付 兵 楊 智 趙志勇 王 波

成都市第五人民醫(yī)院放射科，四川成都 611130

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種持續(xù)的結(jié)構(gòu)性或功能性心肌損害導(dǎo)致心輸出量不足以滿足身體需求的疾病[1]。由于人口老齡化，CHF的患病率正在上升。令人疑惑的是，雖然在治療和護(hù)理方面取得了進(jìn)展，但CHF的病死率仍然很高[2]。一項(xiàng)涉及全國(guó)10個(gè)省份的流行病學(xué)調(diào)查顯示，35～74歲的居民中有0.9%被診斷為CHF。除癌癥之外，CHF是首位致死原因，約占心血管死亡的40%[3]。確定患者心力衰竭的病因并據(jù)此選擇合適的治療策略是達(dá)到最佳療效的關(guān)鍵一步。超聲心動(dòng)圖是診斷疑似心力衰竭患者的初始評(píng)估方法，成本低、應(yīng)用廣泛。然而，盡管超聲心動(dòng)圖在技術(shù)方面取得了重大進(jìn)展，但在明確CHF患者病因方面還存在一定的局限性。心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）是一種迅速發(fā)展的成像技術(shù)，可以進(jìn)行病因?qū)W評(píng)估，并為心力衰竭患者提供更多的診斷信息。CMR既能夠清楚反映患者的心臟結(jié)構(gòu)、功能、灌注等情況，又能避免患者暴露于電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，CMR在CHR中具有極高的應(yīng)用價(jià)值。據(jù)報(bào)道[6]，右心室射血分?jǐn)?shù)的下降是中重度心力衰竭患者病死率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另有研究者[7-8]發(fā)現(xiàn)，右心室容積增加會(huì)激活相關(guān)細(xì)胞因子及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，誘發(fā)右心室心肌重構(gòu)，加劇右心功能惡化，甚至引發(fā)心律失常，心力衰竭病死率及心源性猝死關(guān)系密切?？傊倚慕Y(jié)構(gòu)及功能的異常與CHF進(jìn)展與預(yù)后息息相關(guān)，明確CHF患者右心狀況對(duì)于干預(yù)疾病進(jìn)展具有積極的意義，故本研究探討CMR在評(píng)價(jià)CHF患者右心結(jié)構(gòu)、功能中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月~2017年12月成都市第五人民醫(yī)院收治的32例CHF患者作為觀察組，其中男20例，女 12例，年齡 45~72歲，平均年齡（56.28±7.45）歲，平均體重指數(shù)為（25.28±3.36）kg/m2。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》（2014版）中的CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合紐約心臟病協(xié)會(huì)的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有MRI檢查禁忌者；②對(duì)造影劑過(guò)敏者；③急性心肌梗死、急性心肌炎、嚴(yán)重瓣膜病變、肥厚型心肌病、先天性心臟病、肺心病患者；④肝、腎功能異常者；妊娠期或哺乳期女性。另選擇32名同期接受體檢的健康人作為對(duì)照組，男18例，女14例，年齡 46～69 歲，平均年齡（56.81±7.38）歲，平均體重指數(shù)為（25.25±3.68）kg/m2。 兩組的性別、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

在患者接受治療前采用Philips Achiva 1.5T MR掃描儀和專用5通道心臟相控陣線圈，使用心電門控和呼吸門控，進(jìn)行呼氣末屏氣掃描，采用快速毀損梯度回波序列依次進(jìn)行心臟電影掃描、首過(guò)灌注和延遲灌注掃描。定位掃描采用Interactive交互定位法。將圖像傳入Philips后處理工作站，依次在短軸心臟電影圖像上進(jìn)行測(cè)量，手動(dòng)標(biāo)記右心室心內(nèi)、外膜的輪廓，經(jīng)逐層校對(duì)后獲得右心室結(jié)構(gòu)、功能參數(shù)：右室側(cè)壁厚度（right ventricular thickness，RVT）、右室側(cè)壁質(zhì)量（right ventricular mass，RVM）、右室乳頭肌質(zhì)量（right ventricular papillary muscle mass，RVPM）、右室舒張末期容積（right ventricular end diastolic volume，RVEDV）、右室收縮末期容積（right ventricular systolic volume，RVESV）、右室每搏輸出量（right ventricular stroke volume，RVSV）、右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀 察 組 的 右 心 室 RVT、RVM、RVPM、RVEDV、RVESV和RVSV均明顯高于對(duì)照組，但RVEF明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表1。

3 討論

心室重構(gòu)是心力衰竭發(fā)生重要病理機(jī)制之一，也是促進(jìn)心力衰竭進(jìn)行性發(fā)展的關(guān)鍵因素[10]。所謂心室重構(gòu)，是指心肌梗死、缺氧等各種因素通過(guò)心臟超負(fù)荷、心肌代謝障礙、細(xì)胞因子激活等途徑引起心肌細(xì)胞異常，繼而引起的心臟結(jié)構(gòu)、功能改變[11-13]。心力衰竭的進(jìn)展分為三個(gè)階段：第一階段，患者心肌受損或心臟負(fù)荷增加，泵功能開(kāi)始減退，適應(yīng)性代償機(jī)制開(kāi)始激活，但心功能仍維持在正常水平或稍微降低。第二階段，適應(yīng)性代償機(jī)制加劇心室功能惡化，心室出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和形態(tài)上的變化，心室腔擴(kuò)張，心臟功能出現(xiàn)異常。第三階段，心室結(jié)構(gòu)、形狀出現(xiàn)顯著異常，心臟擴(kuò)張，心功能嚴(yán)重衰退[14]。

表1 兩組右心室結(jié)構(gòu)和功能比較（±s）

表1 兩組右心室結(jié)構(gòu)和功能比較（±s）

注：RVT：右室側(cè)壁厚度；RVM：右室側(cè)壁質(zhì)量；RVPM：右室乳頭肌質(zhì)量；RVEDV：右室舒張末期容積；RVESV：右室收縮末期容積；RVSV：右室每搏輸出量；RVEF：右室射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) RVT（mm） RVM（g） RVPM（g） RVEDV（mL） RVESV（mL） RVSV（mL） RVEF（%）觀察組對(duì)照組P值32 32 5.42±1.02 3.67±0.54<0.05 41.28±6.32 30.74±5.16<0.05 29.38±5.40 26.38±3.90<0.01 77.28±8.87 67.53±7.14<0.01 43.38±10.66 32.68±8.32<0.01 35.35±6.20 31.89±4.95<0.05 43.85±3.91 52.13±5.51<0.01

因右心室位置及結(jié)構(gòu)具有一定的復(fù)雜性，在以往的心力衰竭臨床研究中研究者多以左心室作為觀察對(duì)象，而右心室異常對(duì)疾病的影響往往被忽視[15]。右心室的幾何結(jié)構(gòu)不規(guī)則，肌小梁結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，并且右心室功能會(huì)因負(fù)荷的不同而產(chǎn)生變化，因此采用超聲心動(dòng)圖對(duì)CHF患者右心結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行檢測(cè)具有一定的困難[16]。CMR是公認(rèn)的評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)與功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能清楚顯示心臟結(jié)構(gòu)，常規(guī)獲取橫軸斷面圖像，還能通過(guò)加掃冠狀面、矢狀面，詳細(xì)展示心臟解剖形態(tài)、心室壁厚度等信息，在評(píng)價(jià)右心結(jié)構(gòu)與功能方面具有更大潛力[17]。羅海營(yíng)等[18]報(bào)道，CMR可全面評(píng)價(jià)致心律失常性右室心肌病患者的心肌組織學(xué)特性、心室壁運(yùn)動(dòng)情況以及右心室功能。周璐等[19]采用CMR評(píng)價(jià)健康志愿者心臟結(jié)構(gòu)與功能，發(fā)現(xiàn)CMR可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室結(jié)構(gòu)、功能，適用于心臟疾病的診斷與治療效果監(jiān)測(cè)。

本研究顯示，觀察組患者的RVT、RVM、RVPM較健康對(duì)照者均明顯增加，說(shuō)明右心室壁厚度增加，乳頭肌粗大，心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，這是因?yàn)殚L(zhǎng)期的壓力負(fù)荷或慢性缺氧導(dǎo)致右心室心肌細(xì)胞為維持心臟原有功能，代償性增生、肥大，心室壁相應(yīng)地代償性增厚，從而出現(xiàn)持久的心力衰竭。此外，在本研究中，觀察組患者的RVEDV、RVESV、RVSV較健康對(duì)照者明顯升高，但RVEF較健康對(duì)照者明顯降低，說(shuō)明CHF患者的右心室擴(kuò)大，收縮功能降低，可能與右心室對(duì)壓力負(fù)荷的耐受性降低相關(guān)[20]。

綜上所述，CMR可定量提供CHF患者右心室結(jié)構(gòu)、功能信息，對(duì)于判斷患者的疾病進(jìn)展情況具有一定臨床價(jià)值。