董麗偉 王 飛 羅是是 趙應(yīng)滿 陳 峰 李建軍

海南省人民醫(yī)院放射科，海南?？?570311

肝硬化時(shí)肝臟再生結(jié)節(jié)容易發(fā)生惡變。早期、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病灶并及時(shí)處理，提高肝硬化患者的生存率是臨床上面臨的重要問(wèn)題[1-2]。傳統(tǒng)上甲胎球蛋白檢測(cè)聯(lián)合肝臟超聲檢查對(duì)肝惡性腫瘤的檢出率較高。隨著影像設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步，CT和磁共振也廣泛用于肝臟結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷，其特異度和敏感度有待提高[3-5]。傳統(tǒng)對(duì)比劑釓噴葡胺（Gd-DTPA）的肝細(xì)胞特異性不高，對(duì)肝臟結(jié)節(jié)存在漏診甚至誤診情況[6-7]。近年來(lái)，一種新的肝膽特異性對(duì)比劑釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA，商品名：普美顯）開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其對(duì)肝臟異常灌注結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值還在不斷實(shí)踐中[8-9]。筆者就此作一初步探討，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2017年1月在海南省人民醫(yī)院門診及住院的肝硬化失代償期患者共43例，其中男28 例，女 15 例，年齡 34～58 歲，平均（46.18±11.82）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

采用西門子公司Verio 3.0T磁共振成像儀6通道腹部線圈，檢查位置取仰臥位掃描 。常規(guī)定位掃描后，采用T1正反相位加權(quán)梯度回波及T2-hastetra屏氣掃描，膈肌導(dǎo)航T2壓脂快速自旋回波序列，層厚5 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV 380 mm，增強(qiáng)掃描采用屏氣T1-Vibe壓脂序列行動(dòng)態(tài)掃描。經(jīng)外周靜脈推注，Gd-DTPA 劑量為 0.l mmol/kg，Qd-EOB-DTPA（Bayer Pharma AG，生產(chǎn)批號(hào)：H20150175），劑量為 0.025 mmol/kg，注射速率1～2 mL/s，隨即用20～30 mL生理鹽水沖洗導(dǎo)管；注藥后5 s讓患者呼吸準(zhǔn)備，15～20 s獲取肝雙動(dòng)脈期圖像，60 s獲取門脈期圖像，120 s獲取平衡期圖像，20 min后行肝膽期掃描，掃描參數(shù)與Vibe平掃一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 MRI圖像特征分析 圖像由2位具有正高級(jí)職稱的MRI診斷醫(yī)師在不知病理結(jié)果情況下分析病灶掃描各期的信號(hào)特征，并給出病灶良惡性質(zhì)的判斷。

1.3.2 靈敏度和特異度分析 以手術(shù)病理檢查作為肝臟惡性結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，按公式計(jì)算普美顯增強(qiáng)MRI掃描診斷肝臟惡性結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度。靈敏度=真陽(yáng)性結(jié)節(jié)數(shù)/（真陽(yáng)性結(jié)節(jié)數(shù)+假陰性結(jié)節(jié)數(shù)）×100%；特異度=真陰性結(jié)節(jié)數(shù)/（真陰性結(jié)節(jié)數(shù)+假陽(yáng)性結(jié)節(jié)數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟惡性結(jié)節(jié)的診斷

患者女，63歲，發(fā)現(xiàn)肝炎后肝硬化5年，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描未發(fā)現(xiàn)病灶，普美顯肝膽期發(fā)現(xiàn)病灶明顯強(qiáng)化，呈高信號(hào)（圖1g中箭頭所示），經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)節(jié)惡性病變。肝炎后肝硬化患者，普美顯肝膽期發(fā)現(xiàn)病灶明顯強(qiáng)化高信號(hào)（圖1g中箭頭所示），手術(shù)病理證實(shí)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

2.2 對(duì)肝臟良性結(jié)節(jié)的診斷

患者女，63歲，發(fā)現(xiàn)肝炎后肝硬化5年，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，普美顯動(dòng)脈期所發(fā)現(xiàn)的病灶在肝膽期為等信號(hào) （圖2g中箭頭所示），經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。肝硬化患者，普美顯增強(qiáng)掃描病灶動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化，肝膽期等信號(hào)（圖2a、f、g中箭頭所示），手術(shù)病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)。

圖1 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA磁共振增強(qiáng)掃描診斷肝臟惡性結(jié)節(jié)

圖2 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA磁共振增強(qiáng)掃描診斷肝臟良性結(jié)節(jié)

2.3 Gd-EOB-DTPA與Gd-DTPA增強(qiáng)掃描診斷肝硬化惡性結(jié)節(jié)的比較分析

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI共發(fā)現(xiàn)62個(gè)結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)在不同的掃描時(shí)期具有不同的信號(hào)特征，在動(dòng)脈期、門脈期和平衡期，兩種對(duì)比劑增強(qiáng)掃描的病灶信號(hào)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但普美顯增強(qiáng)掃描的肝膽期，病灶多數(shù)呈低信號(hào)，少數(shù)可呈等信號(hào)，還有少數(shù)可呈高信號(hào)（后被證實(shí)為惡性病灶），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表1。從診斷的病例數(shù)分析，普美顯明顯優(yōu)于Gd-DTPA，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

表1 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描惡性病灶各期信號(hào)表現(xiàn)（例）

表2 Gd-DTPA和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描診斷肝硬化結(jié)節(jié)惡變（例）

2.4 靈敏度和特異度分析

以手術(shù)病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，Gd-EOB-DTPA診斷肝臟惡性結(jié)節(jié)的靈敏度為93.18%，特異度為100.00%，病理檢查診斷結(jié)果與Gd-EOB-DTPA診斷情況比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

表3 Gd-EOB-DTPA診斷肝臟惡性結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度（例）

3 討論

肝硬化患者的肝細(xì)胞癌發(fā)生率是非肝硬化患者的5~10倍，肝細(xì)胞結(jié)節(jié)由良性再生結(jié)節(jié)發(fā)展到發(fā)育不良性結(jié)節(jié)，最后發(fā)展為肝細(xì)胞癌[10]。早期鑒別肝臟再生結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)是肝硬化患者病情評(píng)估和預(yù)后判斷的的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[11]。

本研究中，43例患者的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描共發(fā)現(xiàn)62個(gè)結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)在不同的掃描時(shí)相具有不同的信號(hào)特征。在動(dòng)脈期、門脈期和平衡期，兩種對(duì)比劑增強(qiáng)掃描的病灶信號(hào)無(wú)明顯差異（P>0.05），但普美顯增強(qiáng)掃描的肝細(xì)胞期，病灶多數(shù)呈低信號(hào)，少數(shù)可呈等信號(hào)，還有少數(shù)可呈高信號(hào)（后被證實(shí)為惡性病灶），提示普美顯增強(qiáng)掃描對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝臟惡性結(jié)節(jié)明顯高于傳統(tǒng)的非特異性對(duì)比劑。更重要的是，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描未能發(fā)現(xiàn)的病變?cè)谄彰里@增強(qiáng)的肝膽期呈高信號(hào)，手術(shù)病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，說(shuō)明普美顯增強(qiáng)掃描能夠減少傳統(tǒng)增強(qiáng)掃描的漏診率。這與其他報(bào)道結(jié)果相似[12-14]。

普美顯的對(duì)比增強(qiáng)作用是由穩(wěn)定的經(jīng)膽道排泄的含釓復(fù)合物介導(dǎo)的，其弛豫時(shí)間高于Gd-DTPA，只需1/4 DTPA用量即可獲得同樣清晰的肝臟動(dòng)態(tài)期圖像[15-16]。普美顯的肝臟高特異性源于其特有的親脂性EOB基團(tuán)。在惡性肝硬化結(jié)節(jié)中肝臟細(xì)胞的正常吞噬功能減弱，病灶區(qū)域?qū)ζ彰里@的的攝取率明顯低于周圍正常肝臟組織，因而肝膽期能清楚顯示病灶[17-18]。相對(duì)于普通對(duì)比劑，肝膽期是普美顯所特有的灌注期，也是普美顯能夠更加敏感地檢出惡性結(jié)節(jié)的原因。普美顯磁共振彌散加權(quán)成像可以提高肝臟小病灶轉(zhuǎn)移癌的檢出率[19-20]。因此，對(duì)于傳統(tǒng)對(duì)比劑增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)的可疑肝臟結(jié)節(jié)，如果患者有肝細(xì)胞癌的高危因素，應(yīng)考慮采用普美顯增強(qiáng)掃描進(jìn)一步除外惡性結(jié)節(jié)。一方面，即使常規(guī)增強(qiáng)掃描未能發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)的患者，也應(yīng)考慮做普美顯增強(qiáng)掃描以減少惡性結(jié)節(jié)的漏診。另一方面，普美顯增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化的結(jié)節(jié)病灶，在肝膽期為等信號(hào)，提示與傳統(tǒng)對(duì)比劑相比，普美顯對(duì)良性結(jié)節(jié)的判斷并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。此外，普美顯增強(qiáng)掃描診斷肝硬化患者異常灌注結(jié)節(jié)為惡性病灶的靈敏度為93.18%，特異度為100.00%，提示普美顯增強(qiáng)更加能夠反映與臨床的真實(shí)情況。有作者報(bào)道普美顯增強(qiáng)掃描的特異度略高于靈敏度 （95.8%比91.3%）[21]，而本研究中其特異度明顯高于靈敏度，造成這種差異的原因可能與臨床疾病階段、患者綜合情況以及手術(shù)和病理情況不同有關(guān)[22-23]。

本研究中普美顯增強(qiáng)掃描仍然出現(xiàn)了少量假陰性判斷，提示其靈敏度還有待提高。由于肝硬化患者有時(shí)并不止1個(gè)肝臟結(jié)節(jié)，如何在特異度和敏感度上更符合臨床要求是今后要解決的問(wèn)題。另外，由于本研究病例數(shù)有限，普美顯在肝硬化結(jié)節(jié)定性診斷中的價(jià)值還有待于大量病例和病理資料的證實(shí)。筆者相信隨著掃描序列、給藥條件的優(yōu)化以及磁共振分辨率的提高，普美顯將會(huì)更好地應(yīng)用于肝硬化患者肝臟再生結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)的鑒別診斷。