蘇 晗 雷金來

1.西安市紅會醫(yī)院手麻二科，陜西西安 710053；2.西安市紅會醫(yī)院創(chuàng)傷環(huán)骨盆科，陜西西安 710053

膝關節(jié)置換術屬治療股骨頸骨折的有效術式，但手術創(chuàng)傷較大、術中出血多，而因高齡患者機體器官功能逐漸衰退，組織器官的代償功能減弱，且常合并冠心病、高血壓及糖尿病等多種基礎疾病，手術及麻醉耐受性差，手術風險及麻醉管理難度大[1-2]。靜吸復合全身麻醉是髖關節(jié)置換術的重要麻醉方法。其麻醉效果好，但在全麻誘導期間需使用多種藥物，這會影響患者呼吸及循環(huán)功能，造成心率（HR）、血壓等指標明顯波動，心臟負荷及做功增加，致使低血壓、心動過速等心血管不良事件發(fā)生率顯著提高[3-5]。全麻過程中采取有效干預確保麻醉的安全性，有利于手術的順利進行。鹽酸甲氧明注射液是α1受體激動劑，能促使外周血管α-腎上腺素能受體興奮，加速細小動脈收縮，提高血管阻力，升高血壓，且能反射性降低HR，減少心肌代償性做功，降低心肌氧耗，保護心臟[6-7]?；诖?，本研究嘗試將鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復合全身麻醉應用于行髖關節(jié)置換術治療的高齡股骨頸骨折患者，旨在分析其對患者術中血流動力學及心臟做功的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月~2018年2月西安市紅會醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擇期行髖關節(jié)置換術治療的高齡股骨頸骨折患者82例，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各41例。兩組年齡、體重、性別、致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均經(jīng)X線或CT檢查證實為股骨頸骨折；②擇期行髖關節(jié)置換術治療；③年齡≥70歲；④知曉本研究并自愿簽訂知情同意書。排除標準：①對研究所用麻醉藥物過敏者；②合并肝腎功能嚴重異常者；③基礎HR＜50次/min者；④合并嚴重電解質(zhì)紊亂、中重度貧血者。

1.3 方法

患者術前30 min均肌肉注射0.003 mg/kg東莨菪堿、0.005 mg/kg阿托品，入室后創(chuàng)建上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、HR、脈搏、血氧飽和度等；采取靜吸復合全身麻醉：①麻醉誘導。靜注0.2 mg/kg苯磺酸順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：18031221）、0.4 1221銨舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產(chǎn)批號：1180104）、0.3~0.5 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180330）、0.02~0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號：20180201）施行麻醉誘導，待誘導完成后采取氣管插管，接麻醉機，進行機械通氣；②麻醉維持。 靜脈泵注 0.10~0.15 mg/（kg·h）苯磺酸順式阿曲庫銨、0.1~0.3 μg/（kg·h）舒芬太尼、4~8 mg/（kg·h）丙泊酚（阿斯利康，生產(chǎn)批號：NK527），并持續(xù)吸入0.8%~1.5%七氟醚 （上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：18020231）進行維持麻醉。以腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測儀實時監(jiān)測麻醉深度，于術中調(diào)整麻醉藥物使用劑量使腦電雙頻譜指數(shù)值維持在45~60。對照組在麻醉誘導前以 4 μg/（kg·min）的速度持續(xù)微量泵注生理鹽水，觀察組在麻醉誘導前以 4 μg/（kg·min）的速度持續(xù)微量泵注鹽酸甲氧明注射液[遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，生產(chǎn)批號：180313]。

1.4 觀察指標

兩組麻醉誘導前 5 min（T0）、氣管插管即刻（T1）、氣管插管后 5 min（T2）、氣管插管后 15 min（T3）的血流動力學指標[平均動脈壓（MAP）、HR]；兩組麻醉誘導完成后、術畢時心臟做功指標，包括左室每搏做功（LVSW）、每搏輸出量指數(shù)（SVI）；兩組不良反應發(fā)生情況，如低血壓、心動過速、心動過緩、惡心嘔吐等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點血流動力學指標比較

T0時兩組MAP、HR差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與同組 T0時比較，觀察組 T1、T2、T3時的 MAP、HR 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），對照組 T1、T2、T3時的 MAP均降低，HR均升高（P＜0.05）；與對照組比較，觀察組T1、T2、T3時 MAP 升高，HR 降低（P ＜ 0.05）。 見表 2。

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（±s）

表2 兩組不同時間點血流動力學指標比較（±s）

注：與本組 T0比較，aP ＜0.05；與對照組同期比較，bP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均動脈壓；HR：心率

組別 MAP（mmHg） HR（次/min）觀察組（n=41）T0 T1 T2 T3 102.26±9.74 98.92±9.52b 97.84±9.86b 98.12±10.03b 73.19±5.37 71.68±4.98b 72.70±5.03b 72.36±4.82b對照組（n=41）T0 T1 T2 T3 102.94±9.35 87.40±10.14a 84.69±9.60a 86.70±10.24a 73.76±4.81 77.27±4.35a 80.15±4.72a 78.41±5.59a

2.2 兩組不同時間點心臟做功指標比較

觀察組麻醉誘導完成后、術畢時LVSW、SVI均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點心臟做功指標比較（±s）

表3 兩組不同時間點心臟做功指標比較（±s）

注：t1值、P1值為兩組麻醉誘導完成后比較；t2值、P2值為兩組術畢時比較；LVSW：左室每搏做功；SVI：每搏輸出量指數(shù)

組別 例數(shù) LVSW（kg/m2） SVI（mL/m2）觀察組麻醉誘導完成后術畢時對照組麻醉誘導完成后術畢時t1值P1值t2值P2值41 18.50±2.36 19.16±2.45 23.06±2.93 25.18±3.24 41 23.81±2.72 25.79±2.86 9.442 0.000 11.273 0.000 28.53±3.09 31.46±3.62 8.225 0.000 8.277 0.000

2.3 不良反應

觀察組出現(xiàn)低血壓1例、心動過緩1例、惡心嘔吐2例，不良反應發(fā)生率為9.76%（4/41）；對照組出現(xiàn)低血壓7例、心動過速3例、惡心嘔吐2例，不良反應發(fā)生率為29.27%（12/41），觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（χ2=4.970，P=0.026）。

3 討論

靜吸復合全身麻醉為髖關節(jié)置換術常用麻醉方法之一，其麻醉效果好，但會引起下肢血管擴張，且術前禁食水造成的容量不足會導致血壓下降，HR反射性加快，且行植入骨水泥與放松止血帶等手術時可造成再灌注綜合征，引發(fā)低血壓與低氧血癥等不良事件，不利于手術順利進行[8-10]。同時，高齡患者的自身神經(jīng)系統(tǒng)功能及心肺代償能力減弱，生理儲備功能較差，應對各種內(nèi)外應激的能力弱，手術和麻醉刺激下更易產(chǎn)生血流動力學波動，增加心臟負荷及做功，使心肌梗死、心功能異常等突發(fā)事件的發(fā)生率顯著增高[11-12]。采取有效措施維持患者髖關節(jié)置換術中血流動力學穩(wěn)定、減少心臟做功對保證手術順利進展、保障患者生命安全尤為重要[13-15]。

甲氧明能激活外周血管α-腎上腺素能受體，促進小動脈收縮，增加血管阻力，從而升高收縮壓與舒張壓；且提高血壓刺激頸動脈竇可降低HR反射性及心肌氧耗量，減少心臟做功；同時，其對β及α2受體無明顯激動作用，不會提高心肌興奮性，并可增加冠脈及心內(nèi)膜下的血流量，提高灌注壓及心肌供血量，有助于減輕心肌缺氧，發(fā)揮心臟保護作用[16-17]；此外，有研究[18-22]指出，甲氧明還能收縮外周和骨髓腔中微血管，緩解骨水泥單體毒性作用，抑制氣體栓子、血凝塊、骨碎屑、骨髓組織、骨水泥顆粒等進入血液循環(huán)，降低骨水泥植入綜合征發(fā)生風險。吳愛玲等[23]研究指出，對全身麻醉下行非心臟手術的患者于麻醉誘導前加用甲氧明持續(xù)微量泵注，可顯著維持術中血壓及HR穩(wěn)定，保證手術順利進行。本研究將鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復合全身麻醉應用于行髖關節(jié)置換術治療的高齡股骨頸骨折患者，結(jié)果顯示，與同組 T0時比較，觀察組 T1、T2、T3時的 MAP、HR 無顯著差異（P ＞ 0.05），且 T1、T2、T3時觀察組 MAP、HR 波動幅度小于對照組；同時，麻醉誘導完成后、術畢時LVSW、SVI低于對照組（P＜0.05）。提示采取鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復合全身麻醉可穩(wěn)定患者術中血流動力學，降低心臟做功。此外，本研究觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。提示采取鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復合全身麻醉可降低低血壓、心動過速等不良反應發(fā)生風險。

綜上所述，對行髖關節(jié)置換術治療的高齡股骨頸骨折患者采取鹽酸甲氧明注射液持續(xù)泵注輔助靜吸復合全身麻醉可穩(wěn)定患者術中血流動力學，降低心臟做功，減少低血壓、心動過速等不良反應發(fā)生。本研究所選樣本量較少，仍需臨床多中心、多渠道增加樣本量，進一步深入研究。