張 營 曹 宇 李忠民

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院普通外科，遼寧遼陽 111010

急性穿孔性闌尾炎是指由多種因素導致的炎性改變，當其嚴重時，形成穿孔，臨床表現(xiàn)為右下腹部疼痛、嘔吐、體溫升高以及中性粒細胞增多等，隨著病情的進展，大量細菌侵入至血液可引起敗血癥，威脅患者生命[1]。急性穿孔性闌尾炎的主要治療思路是切除闌尾，繼而消除患者的臨床癥狀[2]。傳統(tǒng)的治療方法為開腹闌尾切除術(shù)，然而術(shù)后易引起腸瘺、腸粘連、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥，嚴重影響預后[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其在急性穿孔性闌尾炎的治療中已逐漸被臨床所接受[4]。腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可減少對患者的損傷，利于術(shù)后恢復，然而關(guān)于其對急性穿孔性闌尾炎患者氧化應激及炎性反應的影響的報道并不多見。因此，本研究通過探討上述影響，以期為臨床治療提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月～2018年3月遼陽市中心醫(yī)院收治的急性穿孔性闌尾炎患者97例為研究對象。納入標準：①所有患者均經(jīng)相關(guān)檢查確診為急性穿孔性闌尾炎；②均伴有不同程度的發(fā)熱、右下腹部持續(xù)疼痛，經(jīng)右下腹穿刺抽得膿液，或B超結(jié)果顯示右下腹積液；③均具備手術(shù)指征；④無中下腹部手術(shù)史；⑤所有患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全者；②有特殊藥物過敏史者；③妊娠期及哺乳期婦女；④伴全身免疫系統(tǒng)以及感染性疾病者；⑤近期服用過抗菌藥物或者免疫抑制劑者。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組48例（開腹闌尾切除術(shù)）和研究組49例（腹腔鏡下闌尾切除術(shù)）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 性別（例，男/女）年齡（歲）發(fā)病至手術(shù)時間（h）術(shù)前白細胞計數(shù)（109/L）對照組研究組χ2/t值P值48 49 26/22 25/24 0.261 0.609 34.75±3.18 35.21±3.46 0.681 0.497 22.19±2.67 22.45±2.05 0.539 0.591 14.28±2.24 13.92±1.86 0.862 0.391

1.2 治療方法

所有患者入院后做術(shù)前準備，患者取平臥位，行全麻。對照組患者予開腹闌尾切除術(shù)，具體操作如下：于患者右下腹麥氏點行麥氏切口，常規(guī)探查并切除闌尾，切除后行常規(guī)荷包包埋闌尾根部殘端，采用臨近腸系膜組織覆蓋，手術(shù)完成后沖洗腹腔，腹腔污染較為嚴重者可放置引流管，采用快吸收線對切口進行縫合。研究組患者予腹腔鏡下闌尾切除術(shù)，具體操作如下：全麻成功后，于患者臍上位置作一弧形切口，切口長約1 cm，氣腹針穿刺建立氣腹，壓力維持12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），放入腹腔鏡。 腹腔鏡直視下于左下腹放置10 mm trocar，以該位置作為主操作孔，于麥氏點附近放置5 mm trocar，將其作為輔助操作孔。腹腔積液吸盡后，分離闌尾周圍粘連組織，沿結(jié)腸帶找到闌尾根部，暴露闌尾。使用電凝或鈦夾進行操作，處理闌尾動脈、尾部系膜等。隨后使用Endloop對闌尾進行雙重套扎，隨后切除闌尾，于10 mm trocar中取出。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)引流、腹腔沖洗、解除氣腹。兩組術(shù)后予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床指標檢測 比較兩組患者術(shù)后臨床指標情況，包括：術(shù)中出血量、手術(shù)花費時間、肛門排氣時間、術(shù)后體溫恢復正常時間、住院時間。

1.3.2 氧化應激、炎性因子檢測 于術(shù)前、術(shù)后1 d抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，均3000 r/min離心8 min，離心半徑均為15 cm，去上清液，置于-30℃冰箱中待測。采用比色法檢測超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平，試劑盒購自康肽生物北京有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測白介素-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，嚴格遵循相關(guān)試劑盒的操作指南進行。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括腸梗阻、切口感染、腹腔內(nèi)出血、殘余膿腫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床指標比較

研究組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)花費時間、肛門排氣時間、術(shù)后體溫恢復正常時間、住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后臨床指標比較（±s）

表2 兩組術(shù)后臨床指標比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)花費時間（min）肛門排氣時間（h）術(shù)后體溫恢復正常時間（h）住院時間（d）對照組研究組t值P值48 49 42.62±5.06 27.36±4.11 16.319 0.000 59.14±6.26 45.86±6.48 10.262 0.000 27.62±2.63 16.64±2.81 19.860 0.000 79.64±9.01 53.81±8.29 14.698 0.000 7.61±1.18 4.92±1.73 8.928 0.000

2.2 兩組手術(shù)前后氧化應激指標比較

兩組術(shù)前SOD、MDA比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組SOD術(shù)后1 d較術(shù)前降低，且對照組低于研究組（P＜0.05）；而MDA術(shù)后1 d較術(shù)前升高，且對照組高于研究組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后氧化應激指標比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后氧化應激指標比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛

組別 例數(shù) SOD（nmol/mL）術(shù)前 術(shù)后1 d MDA（U/mL）術(shù)前 術(shù)后1 d對照組研究組48 49 t值 P值96.64±6.26 97.57±7.11 0.683 0.496 71.64±6.03*88.52±7.24*12.464 0.000 4.14±0.62 4.26±0.41 1.127 0.263 7.59±0.51*5.37±0.46*22.522 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后炎性細胞因子水平比較

兩組術(shù)前IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05）；兩組術(shù)后 1 d，IL-6、CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高，但術(shù)后研究組上述指標水平低于對照組（P ＜0.05）。見表 4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

急性穿孔性闌尾炎具有發(fā)病急、病情進展快等特點，其主要解剖學發(fā)病基礎(chǔ)為闌尾管腔細、開口小，系膜較短而使闌尾卷曲，易導致闌尾管腔梗阻，腔內(nèi)壓力上升，細菌入侵后闌尾壁間質(zhì)壓力升高，動脈血流受阻，最終造成闌尾缺血、穿孔[5-7]。急性穿孔性闌尾炎一般需進行積極的手術(shù)治療，傳統(tǒng)上對于該病的治療多為開腹闌尾切除術(shù)，但創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥發(fā)生率高，療效不佳。然而手術(shù)創(chuàng)傷易引起機體氧化應激及炎性反應，由于機體抗氧化物質(zhì)的缺乏，導致促氧化劑-抗氧化劑平衡失常，或內(nèi)源性和/或外源性刺激導致機體代謝失常而突然產(chǎn)生大量氧自由基，最終使機體處于氧化應激狀態(tài)，機體處于氧化應激狀態(tài)時，生物分子被氧化受損，進一步導致細胞死亡、組織受損[8-9]。另一方面，急性穿孔性闌尾炎手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，可誘發(fā)炎性反應，適當?shù)难装Y有利于機體抗感染、創(chuàng)傷，然而持續(xù)的炎癥狀態(tài)則會對機體造成繼發(fā)性損傷，降低術(shù)后療效[10-11]。自1983年Semm完成了第1例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后，隨著科學技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)不斷提升，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢逐漸被臨床所接受[12]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，急性穿孔性闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療后，炎性細胞因子如IL-6、TNF-α水平越低，其臨床預后越好[13-14]?，F(xiàn)臨床關(guān)于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后造成的氧化應激、炎癥反應的相關(guān)報道并不多見，本研究就此展開探討。

表4 兩組手術(shù)前后炎性細胞因子比較（±s）

表4 兩組手術(shù)前后炎性細胞因子比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P ＜ 0.05。 IL-6：白介素-6；CRP：C 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α

組別 例數(shù) IL-6（ng/mL）術(shù)前 術(shù)后1 d CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d對照組研究組48 49 t值 P值8.36±1.89 8.32±1.64 0.111 0.912 65.24±6.23*38.62±5.78*21.822 0.000 46.42±10.65 45.87±9.14 0.273 0.785 90.13±19.12*58.67±18.87*8.156 0.000 TNF-α（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 1.09±0.31 1.06±0.42 0.400 0.690 1.96±0.38*1.47±0.26*7.425 0.000

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

本研究結(jié)果表明研究組臨床各項指標均優(yōu)于對照組，且研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。這與段春勝等[15]研究結(jié)果基本一致。提示腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療急性穿孔性闌尾炎較傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)，效果更佳，可顯著改善臨床指標，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這主要是由于腹腔鏡下闌尾切除術(shù)術(shù)后創(chuàng)口較小，利于恢復，且腹腔鏡在術(shù)中可發(fā)揮診斷、治療的雙重功能，對于診斷不十分明確的急性穿孔性闌尾炎，可探查整個腹腔并進行相關(guān)處理，提高治療效果。而在氧化應激的影響方面，MDA是氧自由基與膜內(nèi)多價不飽和脂肪酸發(fā)生過氧化過程中釋放出的代謝產(chǎn)物，其含量變化可側(cè)面反映組織損傷程度以及組織中氧自由基含量的變化[16]。而SOD屬于機體抗氧化防御系統(tǒng)中一種比較重要的抗氧化酶，在機體的氧化-抗氧化平衡中發(fā)揮著重要作用，當機體內(nèi)氧自由基生成過多時，SOD可與超氧陰離子反應生成過氧化氫，從而清除自由基，減少細胞損傷[17]。本研究中對照組術(shù)后SOD低于研究組，而MDA高于研究組，說明腹腔鏡下闌尾切除術(shù)可較好地減輕患者術(shù)后氧化應激反應。在炎性細胞因子方面，IL-6是常見的炎性反應指標，通過誘導T細胞分化促進炎性細胞因子釋放，進而加重炎性反應[18]。CRP是一種急性時相反應蛋白，不僅參與炎性反應過程，還促進炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生[19]。TNF-α主要由單核巨噬細胞產(chǎn)生，具有廣泛的生物活性，是機體炎性反應中變化較為明顯的因子[20]。兩組患者術(shù)后IL-6、CRP、TNF-α水平均較術(shù)前升高，但研究組上述指標水平低于對照組，提示兩組患者術(shù)后均產(chǎn)生不同程度的炎性反應，而經(jīng)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療后的患者炎性反應更輕。分析其減輕氧化應激、炎性反應的主要原因可能是該術(shù)式為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口小，加之腹腔鏡具有放大功能，對患者造成的創(chuàng)傷較小，機體應激反應輕，術(shù)后恢復快[21-24]。

綜上所述，急性穿孔性闌尾炎患者經(jīng)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)治療后，療效顯著，可緩解術(shù)后的的炎性反應，減輕氧化應激，且術(shù)后并發(fā)癥較少，與傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)比較具有明顯的優(yōu)勢，具有一定的應用價值。