黃亞妮 戈 偉

武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤Ⅱ科，湖北武漢 430060

彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）屬于非霍奇金淋巴瘤，是最常見的侵襲性淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的30%左右[1]。DLBCL患者的治療標(biāo)準(zhǔn)是R-CHOP或CHOP方案方案（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿），治愈率約為70%。不幸的是，約40%的患者對R-CHOP方案不敏感[2]。DLBCL的不可治愈性受到許多高危因素的影響，尤其是基因表達異常對指導(dǎo)療效和評估預(yù)后具有重要的臨床價值。目前，有研究發(fā)現(xiàn)存在“二次打擊”淋巴瘤（double hit lymphoma，DHL）和“三次打擊”淋巴瘤（triple-hit lymphoma，THL）[3]。進一步研究發(fā)，現(xiàn)臨床上有相當(dāng)一部分DLBCL預(yù)后不佳與MYC和Bcl-2蛋白的過表達有關(guān)，而對于MYC/Bcl-2同時過表達則稱為“共表達”，提示更差的預(yù)后。而MYC/Bcl-2的共表達與DLBCL預(yù)后的關(guān)系報道較少。本研究收集武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）DLBCL患者的臨床資料，結(jié)合免疫組化結(jié)果，探討MYC/Bcl-2的共表達與彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤臨床特征的關(guān)系及其對預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年1月我院經(jīng)病理確診的DLBCL的患者共59例。治療前Hans分型參照2008年WHO關(guān)于造血與淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，分為生發(fā)中心（GCB）型、非生發(fā)中心（non-GCB）型[4]。分期采用1989年制定的Cotswald分期[5]。IPI評分即1993年國際非霍奇金預(yù)后因素研究組制訂的國際預(yù)后指數(shù)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《2008年WHO淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)》；②生存時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有壞死性淋巴結(jié)炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、轉(zhuǎn)移性腫瘤和髓外白血病等疾病者；②接受化療或放療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 免疫組化

患者入院穿刺標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定，脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，分別行HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用SP法，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進行（儀器購于丹麥DAKO的Autostainer Link48全自動免疫組化染色系統(tǒng)；所有所需試劑購于北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司；免疫組化所需的一抗、二抗均購于DAKO公司）。Bcl-2陽性率30%~<70%判定為陽性，≥70%判定為高表達；MYC≥40%判定為陽性；當(dāng)Bcl-2陽性率≥70%同時MYC蛋白陽性時定義為蛋白共表達[7]。

1.3 隨訪

隨訪時間為自診斷明確之日起至末次隨訪或死亡時間，隨訪方式包括門診、復(fù)查、電話和信件隨訪?？偵媛剩∣S）從診斷明確之日至隨訪終止日期或死亡，以月為單位。末次隨訪時間為2018年1月，其中平均隨訪時間為（47.63±0.01）個月，中位隨訪時間為60個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗。生存分析采用Ka plan-Meier生存曲線，Log-rank檢驗；多因素生存分析采用Cox比例風(fēng)險模型進行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征MYC/Bcl-2共表達的關(guān)系

59例 DLBCL 患者，年齡 17～88歲，平均（57.0±0.1）歲，中位年齡為59歲；其中男32例，女27例；Ⅰ～Ⅱ期29例，Ⅲ～Ⅳ期30例；有B癥狀者28例，無B癥狀者31例；IPI評分0～2分者37例，3～5分者22例；根據(jù)Hans分型，GCB型者20例，non-GCB型者39例；發(fā)生部位在結(jié)內(nèi)者28例，結(jié)外者35例；治療效果達到CR者44例；KI-67＜70%者20例，≥70%者39例。通過免疫組化結(jié)果，MYC/Bcl-2共表達者共19例，余40例患者為非MYC/Bcl-2共表達，其中MYC/Bcl-2共表達所占的比例為32.2%。臨床資料中，分期、IPI評分與MYC/Bcl-2共表達有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 MYC/Bcl-2共表達與臨床特征的關(guān)系[例（%）]

2.2 MYC/Bcl-2共表達與預(yù)后的關(guān)系

MYC/Bcl-2的共表達的患者5年OS為26.3%，明顯低于非共表達患者的77.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（圖1）。通過Cox比例風(fēng)險模型進行分析發(fā)現(xiàn)MYC/Bcl-2的共表達與預(yù)后有關(guān) （OR=0.170，95%CI：0.077～0.376，P<0.01）。

3 討論

圖1 MYC/Bcl-2共表達與非MYC/Bcl-2共表達患者的總生存曲線

本研究發(fā)現(xiàn)MYC/Bcl-2的共表達的患者5年OS為26.3%，明顯低于非共表達患者的77.5%。這與Hu等[8]的研究一致，該研究共納入了893例使用RCHOP方案治療的首診DLBCL患者，通過分析他們的預(yù)后發(fā)現(xiàn)MYC/Bcl-2的共表達的患者預(yù)后較差，患者5年OS<30%。且國內(nèi)的學(xué)者也對MYC/Bcl-2的共表達與DLBCL患者的預(yù)后做了一定的研究，楊帆等[9]分析了對經(jīng)病理確診的89例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者，發(fā)現(xiàn)患者的2年P(guān)FS為25.9%，由此可見MYC/Bcl-2共表達多提示預(yù)后不良。

C-MYC、Bcl-2凋亡基因是多種惡性腫瘤的癌基因之一，廣泛參與癌細(xì)胞的增殖、分化及轉(zhuǎn)導(dǎo)過程[10-11]。C-MYC癌基因，包括C-MYC、I-MYC和N-MYC等，可促進腫瘤增殖，MYC在約70%的惡性腫瘤中均有表達[12-13]。BCL-2是重要的抗凋亡基因之一，也是診斷DLBCL的重要生物學(xué)標(biāo)志物之一[14]。且C-MYC基因在誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡時可被Bcl-2與p53基因的表達所抑制，但如與致癌基因同時存在時，C-MYC基因可協(xié)同Bcl-2基因?qū)е履[瘤的發(fā)生[15]。僅當(dāng)C-MYC基因異常同時合并Bcl-2基因異常時，其對DLBCL患者預(yù)后才具有重要的提示意義[16]。Hu等[8]分析了采用R-CHOP方案治療DLBCL患者的研究結(jié)果認(rèn)為CMYC、Bcl-2基因同時存在異常能更好地評估經(jīng)RCHOP方案治療的DLBCL患者預(yù)后。

針對C-MYC、Bcl-2在彌漫大B細(xì)胞瘤中表達的相互關(guān)系，有學(xué)者通過FISH或染色體技術(shù)檢測出同時具有MYC基因重排和Bcl-2或Bcl-6基因易位的侵襲性淋巴瘤，稱之為DHL[17]。一項關(guān)于DHL的多中心回顧性分析研究表明[18]，DHL為MYC/Bcl-2基因重排的占87%，5%的DHL為MYC/Bcl-6基因重排，剩余的DHL為MYC/Bcl-2/Bcl-6基因重排。一項初治DHL患者的回顧性分析[18]顯示，患者中位無進展生存期和OS分別為10.9個月及21.9個月。目前采用免疫組化方法檢測MYC和Bcl-2蛋白表達陽性被稱為“MYC/Bcl-2蛋白共表達”，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于根據(jù)分子遺傳學(xué)定義的DHL，甚至可以發(fā)生在非生發(fā)中心來源的DLBCL中，這與傳統(tǒng)意義上的DHL存在本質(zhì)的區(qū)別?，F(xiàn)有文獻報道MYC/Bcl-2共表達比例達29%～45%[19]，而本研究 MYC/Bcl-2共表達比例為32.2%，與已知的文獻相符。DLBCL中MYC/Bcl-2蛋白共表達的爭議是與細(xì)胞起源的問題。Green等[20]的研究發(fā)現(xiàn)了MYC/Bcl-2共表達的比例在ABC來源亞型中為41%，高于GCB來源亞型的19%。與此相反，Miranda等[21]的研究卻發(fā)現(xiàn)MYC/Bcl-2共表達的比例在2種亞型中較為相近（GCB型為46%，ABC型為42%）。而本研究采用的是Hans分型，有一定的局限性，沒有通過基因?qū)用鎸⒒颊叻譃镚CB型和ABC型，因而無法對細(xì)胞起源的問題進行進一步的探討。

綜上所述，MYC/Bcl-2共表達與DLBCL的預(yù)后有關(guān)，提示預(yù)后不佳。進一步研究可通過現(xiàn)有的基因測序技術(shù)進一步來分析MYC/Bcl-2共表達在GCB型和ABC型中的表達差異，為未來前瞻性研究預(yù)后分層因素的選擇提供可靠的依據(jù)。