羅毅鑫 劉潔 池誠 王詩琪 劉兆睿 馬東來 晉紅中

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

硬化性苔蘚病因不明，可發(fā)生于任何部位，但以生殖器部位最常見。本病女性多見，外陰受累后早期可表現(xiàn)為瓷白色或粉色丘疹及斑塊，晚期可明顯萎縮，同時(shí)可伴有頑固瘙癢、疼痛、燒灼感及性功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］。皮膚鏡作為無創(chuàng)檢查工具，近來其應(yīng)用范圍不斷增加，除色素性皮膚病外，還應(yīng)用于炎癥性皮膚病的診斷、輔助診斷及治療評(píng)價(jià)［2］。目前國內(nèi)外針對(duì)外陰硬化性苔蘚（LS）的皮膚鏡學(xué)特征研究極少［3］，我們觀察17例外陰LS患者皮膚鏡圖片，分析外陰LS皮膚鏡學(xué)特征。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：本研究為回顧性研究，選取2015年8月至2017年6月在北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科門診就診并符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)的女性LS患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷LS；②皮膚組織病理檢查符合LS［1］；③皮損位于外陰；④就診前1個(gè)月內(nèi)皮損部位未外用藥物治療；⑤就診前6個(gè)月內(nèi)未系統(tǒng)口服藥物治療。

2.皮膚鏡照片采集：使用奧地利MoleMax公司的皮膚鏡系統(tǒng)（MoleMax HD，Digital Image Systems），選擇20或40倍放大倍數(shù)，在偏振浸潤模式下采集皮膚鏡圖像。使用最小壓力接觸皮損［4］。皮膚鏡圖像由同一工作人員采集。

3.皮膚鏡評(píng)估：由2位經(jīng)過皮膚鏡培訓(xùn)的皮膚科醫(yī)師在不了解臨床資料和組織病理檢查結(jié)果的情況下進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果對(duì)皮膚鏡特征進(jìn)行總結(jié)分析［3，5?8］：①血管形態(tài)：點(diǎn)狀、線狀、發(fā)夾樣、逗號(hào)樣、精子樣及樹枝狀；②血管分布：放射狀、平行、灶狀及不規(guī)則；③黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)；④紫紅色小球、斑片；⑤褐色、藍(lán)灰色色素結(jié)構(gòu)；⑥亮白色條紋；⑦玫瑰花瓣征；⑧粉刺樣開口；⑨角栓。

二、結(jié)果

1.一般情況：入選的女性LS患者17例，年齡27～62歲，平均年齡42.9歲，病程5個(gè)月至30年。臨床及病理表現(xiàn)見圖1。

2.皮膚鏡特征：采集17例75處皮損照片，見圖2。47處（62.7%）可見特征性血管形態(tài)，其中44處（58.7%）為線狀血管和21處（28%），點(diǎn)狀血管，10處逗號(hào)樣血管（13%）、5處發(fā)夾樣血管（6.7%）及15處樹枝狀血管（20%）。所有血管分布均不規(guī)則。

圖1 外陰硬化萎縮性苔蘚臨床及病理表現(xiàn) 1A：臨床表現(xiàn) 外陰部位大小陰唇萎縮，白色斑片；1B：組織病理（HE×100）表皮角化過度、萎縮變薄，基底層液化變性，真皮淺層膠原純一化變性及嗜色素細(xì)胞，淋巴細(xì)胞帶狀浸潤

圖2 外陰硬化萎縮性苔蘚皮膚鏡表現(xiàn)（偏振浸潤模式）2A：點(diǎn)狀血管不規(guī)則分布（黑色箭頭），黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈），紫紅色小球、斑片（黑色圓圈），玫瑰花瓣征（白色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭）；2B：黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈），藍(lán)灰色片狀色素結(jié)構(gòu)（紅色箭頭）；2C：點(diǎn)狀血管、線狀血管、發(fā)夾樣血管不規(guī)則分布（黑色箭頭），黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈），紫紅色斑片（黑色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭）；2D：黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭），褐色片狀色素結(jié)構(gòu)（紅色箭頭），玫瑰花瓣征（白色圓圈），角栓（黃色箭頭）；2E：點(diǎn)狀、樹枝狀血管不規(guī)則分布（黑色箭頭），黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈），褐色色素結(jié)構(gòu)片狀分布（紅色箭頭）；2F：點(diǎn)狀血管、線狀血管、發(fā)夾樣血管不規(guī)則分布（黑色箭頭），黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈）；2G：黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈），亮白色條紋（白色箭頭），粉刺樣開口（黃色箭頭）；2H：黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈），褐色色素結(jié)構(gòu)呈網(wǎng)狀（紅色箭頭），紫紅色斑片（黑色圓圈）；2I：線狀、逗號(hào)樣及樹枝狀血管不規(guī)則分布（黑色箭頭），黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)（藍(lán)色圓圈）。2C、2E：×20；其余均為×40

在非血管結(jié)構(gòu)方面，67處（89.3%）的皮損可見黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，58處（77.3%）可見紫紅色小球、斑片；37處（49%）的皮損可見到色素結(jié)構(gòu)，34處（45%）可見褐色色素結(jié)構(gòu)，18處（24%）可見藍(lán)灰色色素結(jié)構(gòu)，30處（40%）可見到亮白色條紋。此外，3處（4%）的皮損可見玫瑰花瓣征和粉刺樣開口；僅有1處（1%）皮損可見到角栓。

三、討論

我們針對(duì)中國女性外陰LS的皮膚鏡特征進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)外陰LS可見到點(diǎn)狀、線狀、逗號(hào)樣和發(fā)夾樣等多種形態(tài)的血管，未見精子樣血管，其中線狀血管最常見，這與既往研究結(jié)果一致［6?7，9］。Borghi等［3］提出，線狀血管在正常外陰皮膚也可見到，在外陰LS中無特異性。外陰LS皮損與正常外陰皮膚相比，血管數(shù)量減少，但仍可見稀疏不規(guī)則分布的點(diǎn)狀、線狀及發(fā)夾樣血管。點(diǎn)狀血管主要在疾病早期皮損中出現(xiàn)，對(duì)應(yīng)組織病理上真皮淺層擴(kuò)張的血管。但隨著疾病進(jìn)展，真皮淺層膠原病變逐漸明顯，皮膚鏡下血管結(jié)構(gòu)逐漸被取代［3］。既往研究顯示［10］，LS皮損皮膚鏡下也可觀察到擴(kuò)張血管，但該研究中僅有6例生殖器部位LS，且未說明觀察到擴(kuò)張血管的皮損是否為外陰部位皮損。本研究中外陰皮損中可觀察到樹枝狀血管，擴(kuò)張明顯，可能與外陰部位本身血管豐富有關(guān)，或者可能與皮損惡變傾向有關(guān)，因?yàn)閿U(kuò)張的形似樹枝的血管是基底細(xì)胞癌常見的皮膚鏡特征［11］。

黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)在本研究中是外陰LS最常見的皮膚鏡特征，與國外針對(duì)高加索人群的相關(guān)研究一致［3］。黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)對(duì)應(yīng)組織病理上真皮淺層膠原的純一化變性及炎癥細(xì)胞浸潤。在生殖器外皮損中黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)也是常見的皮膚鏡特征，在疾病不同發(fā)展階段表現(xiàn)不同：在疾病早期白色更顯著，而在疾病晚期階段，皮損中央淡黃色更明顯［7］。在黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)中常見亮白色條紋，此結(jié)構(gòu)僅在偏振光下可見。亮白色條紋多見于基底細(xì)胞癌、黑素瘤及Spitz痣中，可也見于皮膚纖維瘤、瘢痕及脂溢性角化病中。本研究中少數(shù)皮損也可觀察到亮白色條紋，可能與真皮淺層膠原變性有關(guān)［12?14］。本研究中未觀察到既往研究中提到的冰隙樣結(jié)構(gòu)［3，11］，筆者認(rèn)為，既往研究中提到的冰隙樣結(jié)構(gòu)可能為表現(xiàn)特殊的亮白色條紋。

皮膚鏡下紫紅色小球、斑片為出血，可能與疾病引起表皮萎縮變薄、瘙癢引起搔抓及外陰部位血管豐富的解剖特征有關(guān)，紫紅色小球、斑片的減少間接反映臨床上瘙癢癥狀減輕，可作為評(píng)價(jià)治療效果及隨訪的依據(jù)［6］。色素結(jié)構(gòu)方面，既往研究未將褐色和藍(lán)灰色色素結(jié)構(gòu)加以區(qū)分，本研究中褐色色素結(jié)構(gòu)可呈網(wǎng)狀、片狀等多種模式，對(duì)應(yīng)組織病理上基底層色素增多；藍(lán)灰色色素結(jié)構(gòu)在本研究中近一半的皮損中可以觀察到，對(duì)應(yīng)組織病理上基底細(xì)胞液化變性后色素失禁及真皮淺層噬色素細(xì)胞［7］。胡椒粉樣結(jié)構(gòu)是藍(lán)灰色色素小點(diǎn)、小球結(jié)構(gòu)呈胡椒粉樣散在分布，是一種特殊的分布模式，該結(jié)構(gòu)不但能在LS中觀察到，還可在扁平苔蘚中出現(xiàn)［7，15］。但本研究中未觀察到此特征，可能由于樣本量偏小。玫瑰花瓣征可見于鱗狀細(xì)胞癌和日光性角化病，也可見于基底細(xì)胞癌、黑素瘤及多種皮膚疾?。?6?17］。本研究中，少數(shù)皮損皮膚鏡下可以見到玫瑰花瓣征，推測(cè)與外陰皮損毛囊口角化過度相關(guān)。粉刺樣開口在外陰LS中均少見。角栓是盤狀紅斑狼瘡的特征性皮膚鏡表現(xiàn)之一，在汗孔角化癥、毛發(fā)扁平苔蘚等疾病中也可見到。本研究中角栓可在少數(shù)皮損內(nèi)觀察到。

本研究顯示，女性外陰LS的常見皮膚鏡特征為不規(guī)則分布的點(diǎn)狀、線狀、發(fā)夾樣、逗號(hào)樣及樹枝狀血管，黃白色無結(jié)構(gòu)區(qū)，褐色或藍(lán)灰色色素結(jié)構(gòu)，亮白色條紋；少數(shù)皮損可見到玫瑰花瓣征、粉刺樣開口及毛囊角栓。本研究僅針對(duì)中國女性外陰LS的皮膚鏡特征做了初步探究，今后將進(jìn)行大樣本、針對(duì)疾病不同病程分期的研究。