徐 楊 ，石 勱 ，竺曉婷 ，李林亞 ，常 青 ，王曉娜 ，劉珊珊

（1.中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科；2.營(yíng)養(yǎng)科，北京 100029）

健康行為改變整合理論 （integrated theory of health behavior change，ITHBC）是由美國(guó)臨床護(hù)理專(zhuān)家Ryan通過(guò)整合多種與影響健康行為改變有關(guān)的常用理論模式（健康行為改變理論、自我調(diào)節(jié)理論、社會(huì)促進(jìn)理論等）的核心，并經(jīng)過(guò)實(shí)證研究，于2009年提出的一種以患者為中心的、動(dòng)態(tài)的中間型理論模式[1]。該理論強(qiáng)調(diào)為建立并維持健康行為，需要提高認(rèn)知、增強(qiáng)自我管理技能并創(chuàng)造支持性環(huán)境等多方面聯(lián)合作用。本研究通過(guò)應(yīng)用ITHBC，在我院產(chǎn)檢的孕婦中進(jìn)行孕期體重管理，取得了很好的效果，減少了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年2月～5月在我院建檔的孕早期婦女292例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；孕周≤8周，超聲見(jiàn)胎心；小學(xué)及以上閱讀能力；長(zhǎng)期在北京市居住居民；同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨盆測(cè)量異常、有妊娠合并癥及嚴(yán)重心理疾患者；雙胎、多胎及珍貴兒妊娠者；孕婦或家屬為醫(yī)務(wù)人員者。

按照就診順序單雙日將292例孕婦隨機(jī)分為干預(yù)組170例和對(duì)照組122例。2組樣本年齡、學(xué)歷及孕前體重指數(shù)無(wú)差異（P＞0.05）。干預(yù)組年齡22～44 歲，平均 29.88±3.39 歲；對(duì)照組年齡為 23～38歲，平均29.69±3.18歲；干預(yù)組孕前體重指數(shù)為 15.6～45.1，平均 20.84±2.63； 對(duì)照組為 16.2～39.4，平均21.23±3.27。2組孕婦的學(xué)歷無(wú)顯著性差異（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 2組孕婦學(xué)歷比較 n（%）

1.2 方法

1.2.1 孕婦評(píng)估

對(duì)干預(yù)組孕婦在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后，采用我院產(chǎn)科自行設(shè)計(jì)的應(yīng)用健康行為改變整合理論管理孕期體重。對(duì)照組孕婦在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后，常規(guī)參加孕婦學(xué)校講座一次 （內(nèi)容包括宣教孕期體重控制的必要性及相關(guān)知識(shí)）。

1.2.2 個(gè)性化信息獲取

根據(jù)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果中孕婦對(duì)體重管理的認(rèn)識(shí)，為孕婦提供個(gè)性化知識(shí)，制定合理可行的體重管理方案和體重控制目標(biāo)。每次產(chǎn)檢均與孕婦和照顧者進(jìn)行面對(duì)面的交流，了解孕婦的心理狀況，針對(duì)認(rèn)知行為等方面存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，對(duì)認(rèn)知方面的問(wèn)題進(jìn)行糾正，找出行為改變的障礙和可能性，與孕婦和照顧者共同制定可行的飲食運(yùn)動(dòng)方案，并發(fā)放研究者編制的《孕期體重自我管理知識(shí)手冊(cè)》、《孕期體重增長(zhǎng)自測(cè)曲線圖》，指導(dǎo)使用知識(shí)手冊(cè)和圖表進(jìn)行自我行為管理的方法，并以孕婦來(lái)院產(chǎn)檢為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，以助產(chǎn)士專(zhuān)科門(mén)診為依托進(jìn)行隨訪監(jiān)督和強(qiáng)化。

1.2.3 膳食指導(dǎo)

首次膳食指導(dǎo)在孕8～9周進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師參考 《中國(guó)居民膳食指南2016版》、《中國(guó)孕期婦女平衡膳食寶塔》、《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量速查手冊(cè)（2013版）》、《妊娠期糖尿病》的推薦，結(jié)合孕婦孕前體重指數(shù)及生理生化結(jié)果，給予個(gè)體化飲食指導(dǎo)建議。孕婦在孕12周、28周接受飲食調(diào)整。孕婦進(jìn)行自我管理，每周記錄3d飲食日記，每周記錄空腹體重并在自測(cè)曲線上標(biāo)注。產(chǎn)檢過(guò)程中，如遇體重增長(zhǎng)異常、血糖、血脂等異常，需及時(shí)到營(yíng)養(yǎng)科調(diào)整方案。按照產(chǎn)檢時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行依從性的檢查、強(qiáng)化指導(dǎo)直至孕37周。

1.2.4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

首次運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)在孕8～9周進(jìn)行，營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師指導(dǎo)孕婦進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，排除運(yùn)動(dòng)禁忌后，孕婦可進(jìn)行輕中度強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，每次30～40min，每周＞4d。對(duì)既往無(wú)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的孕婦，可從每次10min開(kāi)始，逐漸適應(yīng)并增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間。孕婦對(duì)運(yùn)動(dòng)的實(shí)施情況做日記，以后按產(chǎn)檢時(shí)間點(diǎn)對(duì)被指導(dǎo)者的運(yùn)動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行檢查、強(qiáng)化指導(dǎo)直到孕37周。如遇運(yùn)動(dòng)禁忌，需遵醫(yī)囑，避免孕嬰風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.5 體重監(jiān)測(cè)

自行設(shè)計(jì)并發(fā)給孕婦用于記錄體重增長(zhǎng)情況的圖表《孕期體重增長(zhǎng)自測(cè)曲線圖》，根據(jù)不同孕前BMI制定相應(yīng)的體重增長(zhǎng)上下預(yù)警線，以提示孕婦是否存在體重增長(zhǎng)超標(biāo)。教會(huì)孕婦標(biāo)記方法，以孕周為記錄點(diǎn)，要求孕婦每周固定時(shí)間點(diǎn)測(cè)量裸重并做好記錄，對(duì)體重增長(zhǎng)超過(guò)參考范圍的進(jìn)行自我提醒和飲食運(yùn)動(dòng)調(diào)整。

1.2.6 孕婦照顧者及家屬教育

每次產(chǎn)檢均要求照顧者陪同，與孕婦一起學(xué)習(xí)孕期體重管理知識(shí)并參與制定體重管理計(jì)劃及目標(biāo)的制定，與孕婦一起進(jìn)行體重管理，督促孕婦積極管理體重，為孕婦提供信息、情感、物質(zhì)及評(píng)價(jià)支持。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各組間率的比較使用行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表2 2組孕期增重、產(chǎn)后出血量及總產(chǎn)程的比較

表3 2組新生兒體重的比較 n（%）

2組孕婦孕期體重、產(chǎn)后出血量及總產(chǎn)程均存在顯著性差異（均P＜0.05），具體見(jiàn)表2。2組新生兒體重的比較見(jiàn)表3。干預(yù)組低體重兒發(fā)生率及巨大兒發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。

3 討論

3.1 ITHBC的孕期體重管理模式有效控制了孕期體重增長(zhǎng)

孕期保健的目標(biāo)不只是為降低孕產(chǎn)婦和新生兒死亡率，而是降低母嬰得患病率及遠(yuǎn)期健康危害[3]。孕期體重增加是否符合標(biāo)準(zhǔn)是判斷營(yíng)養(yǎng)合理與否的主要依據(jù)，孕期體重過(guò)度增加直接關(guān)系到孕婦及新生兒的健康，也對(duì)母嬰遠(yuǎn)期健康存在影響[4，5]。 2009 年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）對(duì)孕期體重管理指南進(jìn)行了修訂，提出了針對(duì)孕婦孕前BMI在不同孕期體重增長(zhǎng)的推薦標(biāo)準(zhǔn)，并提出對(duì)孕婦整個(gè)孕期的膳食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)方式、生活方式進(jìn)行全程干預(yù)[6]。近年來(lái)，國(guó)外許多研究者積極嘗試不同的孕期體重增長(zhǎng)干預(yù)方法，如定期組織孕婦參加有氧運(yùn)動(dòng)課程、一對(duì)一飲食活動(dòng)指導(dǎo)、發(fā)放健康教育手冊(cè)、助產(chǎn)士參與及應(yīng)用孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)曲線等。然而，近期發(fā)表的通過(guò)改變?cè)衅陲嬍撑c行為及運(yùn)動(dòng)的方式控制孕期體重增長(zhǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，單純的飲食及活動(dòng)行為干預(yù)雖然取得一定效果但效果不明顯，同時(shí)受研究方法的科學(xué)性、觀察指標(biāo)的差異性及樣本量不足等限制，并未得出孕期體質(zhì)量管理有明確循證依據(jù)的方法[7]。另外有學(xué)者[8]指出，既往孕婦體重管理研究的干預(yù)效果不明顯，除了存在設(shè)計(jì)方法不足還缺乏行為改變的理論框架。有研究顯示，孕中期婦女普遍存在營(yíng)養(yǎng)攝入不均衡現(xiàn)象，日常運(yùn)動(dòng)明顯不足，僅有12.7%的孕婦每天參加體育鍛煉，12.0%經(jīng)常參加體育鍛煉；而47.1%（145人）從不進(jìn)行體育鍛煉。孕婦對(duì)孕期的體質(zhì)量控制的知識(shí)了解也較少，約半數(shù)被調(diào)查者缺乏對(duì)體質(zhì)量控制、營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)知識(shí)[9]。針對(duì)孕產(chǎn)婦體重管理中存在的這些問(wèn)題，本研究引入健康行為改變整合理論，建立切實(shí)可行的孕期體重管理模式，使得干預(yù)組孕婦孕期體重增長(zhǎng)明顯低于對(duì)照組孕婦的孕期體重增長(zhǎng)的水平，很好地控制了孕期體重的增長(zhǎng)。

ITHBC理論整合了 “健康行為改變理論、自我調(diào)節(jié)理論、社會(huì)認(rèn)知理論”等多個(gè)理論的核心精神，強(qiáng)調(diào)人們的行為與“確定特定環(huán)境下的知識(shí)和健康信仰、促進(jìn)自我管理技巧和能力的增強(qiáng)、提高社會(huì)支持”等干預(yù)方法有關(guān)。本研究結(jié)果證實(shí)，該理論同樣適用于孕期體重管理，但應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)提示ITHBC理論的應(yīng)用務(wù)求干預(yù)過(guò)程的連續(xù)、動(dòng)態(tài)及完整。

3.2 有效的孕期體重管理可明顯改善妊娠結(jié)局

孕前體質(zhì)指數(shù)和孕期體重增長(zhǎng)已成為影響孕婦妊娠結(jié)局的重要影響因素[3]。本研究結(jié)果顯示，基于ITHBC理論的孕期體重管理模式在控制孕期增長(zhǎng)的同時(shí)，使妊娠結(jié)局得到一定程度的改善，干預(yù)組產(chǎn)后出血量為明顯少于對(duì)照組產(chǎn)后出血量；有效的體重管理還可以縮短產(chǎn)婦的總產(chǎn)程。既往同類(lèi)研究還證實(shí)孕婦按體質(zhì)指數(shù)進(jìn)行個(gè)體化體重管理可明顯降低了妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎兒發(fā)育受限、產(chǎn)后出血的發(fā)病率[11]。本研究結(jié)果中還顯示，干預(yù)組新生兒體重大于4000g的巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組，干預(yù)組低出生體重兒發(fā)生率低于對(duì)照組；因此，對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行規(guī)范的體重管理可更好的改善妊娠結(jié)局。

3.3 研究展望

本研究與臺(tái)灣一研究結(jié)果類(lèi)似，說(shuō)明孕前體重是否符合標(biāo)準(zhǔn)直接影響到妊娠結(jié)局以及新生兒結(jié)局[12]。

由此可見(jiàn)，在對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行體重管理的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)備孕期婦女體重的管理，使其了解孕前體重控制對(duì)妊娠及妊娠結(jié)局的重要性，從而拓寬體重管理的范圍，使孕期體重管理更有成效。