張婧瑩，劉 嘉

（中日友好醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 100029）

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見(jiàn)的慢性微血管并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害糖尿病患者的健康與生命。DN起病隱匿，當(dāng)臨床出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，大多已進(jìn)入糖尿病腎病期，腎臟的病理改變已經(jīng)不可逆[1]。因此，在DN的早期明確診斷，進(jìn)行及時(shí)的治療，不僅能有效降低患者病死率，而且能夠減輕社會(huì)、家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腎小球系膜增生和基底膜增厚引起的低分子量蛋白通透性增高，是DN的主要病理改變[2]。選擇性蛋白尿指數(shù)是一項(xiàng)用于檢查腎功能是否正常的輔助檢查方法。通過(guò)測(cè)定2種分子量有較大差距的血漿蛋白的腎小球清除率，計(jì)算其比值得出選擇性蛋白尿指數(shù) （selective proteinuria index，SPI），可以反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性。SPI≤0.1為選擇性蛋白尿，即主要是分子量較小的蛋白質(zhì)通過(guò)了腎小球?yàn)V過(guò)膜，尿中大分子蛋白含量很少，提示腎小球輕微病變；SPI界于0.1～0.2之間時(shí)為中選擇性，是正常的臨床表現(xiàn)；SPI≥0.2時(shí)為低選擇性，提示腎小球病變嚴(yán)重[3]。

本文通過(guò)對(duì)506例腎臟功能正常的2型糖尿病患者和385例正常對(duì)照進(jìn)行尿微量白蛋白（urinary microalbumin，mAlb）、 免 疫 球 蛋 白 G（immunoglobulin G，IgG）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，Tf）等指標(biāo)的測(cè)定，計(jì)算并探討SPI在DN早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2017年12月在中日友好醫(yī)院住院治療2型糖尿病患者 （腎功能正常）506例，2型糖尿病的診斷參照1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外有嚴(yán)重肝臟、心臟、腦等器官疾病的患者。其中男270例、女236例；年齡34～83歲，平均60.0歲。同時(shí)選取健康體檢者385例作為正常對(duì)照組，其中男203例、女182例；年齡32～80歲，平均62.0歲。2組在年齡、性別等方面相比無(wú)差異（P＞0.05），具有可比性。所有入選對(duì)象的尿常規(guī)、腎功能（尿素氮、血肌酐）檢查均正常。上述研究方案通過(guò)了中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，在向?qū)嶒?yàn)對(duì)象充分說(shuō)明并征得其同意后，采集空腹靜脈血2ml，分離血清；同時(shí)收集24h尿。

1.2 儀器與方法

采用Beckman Coulter Immage儀器及配套試劑（美國(guó)Beckman公司），分別檢測(cè)收集的血清和尿液中的 Tf、IgG 濃度，根據(jù)公式：SPI=（尿 IgG/血清 IgG）/（尿 Tf/血清 Tf），計(jì)算 SPI。

采用Beckman AU5800儀器及配套試劑 （美國(guó)Beckman公司），檢測(cè)24h尿白蛋白。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。血、尿中各蛋白的含量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間的比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

表1 2組SPI和24h尿白蛋白比較

表2 2組SPI和24h尿白蛋白陽(yáng)性檢出率n(%)

2 結(jié)果

檢測(cè)各組中血清和尿液中的Tf、IgG濃度，并計(jì)算SPI。糖尿病組SPI與正常對(duì)照組相比顯著升高（P＜0.01），糖尿病組24h尿微量白蛋白顯著高于正常對(duì)照組（P＜0.01），詳見(jiàn)表1。

SPI≥0.2提示腎小球病變較嚴(yán)重，確認(rèn)為檢出陽(yáng)性；24h尿微量白蛋白≥20mg/L確認(rèn)為檢出陽(yáng)性。表2示，在糖尿病組SPI陽(yáng)性檢出率（16.21%）高于24h尿微量白蛋白的陽(yáng)性檢出率（7.31%，P＜0.05），提示 SPI可能是早期 DN 的敏感指標(biāo)，SPI升高有利于DN的早期診斷。而正常對(duì)照組SPI陽(yáng)性檢出率與24h尿白蛋白的陽(yáng)性檢出率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

DN是糖尿病重要的并發(fā)癥之一，已成為終末期腎病的主要病因[4]。DN早期起病隱匿，目前腎穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)檢查是診斷DN的金標(biāo)準(zhǔn)，但腎活檢為有創(chuàng)檢查，并不適合早期的篩查性檢查；尿微量白蛋白是比較公認(rèn)的DN早期診斷的良好指標(biāo)，但缺乏特異性，其水平升高僅提示腎臟受損，仍需結(jié)合多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)共同分析完成初步診斷[5]。一旦發(fā)現(xiàn)臨床糖尿病腎病，患者的腎功能已進(jìn)入難以治愈的中晚期。所以糖尿病的早期診斷、早期治療是目前亟需解決的問(wèn)題。

最新研究表明，在腎臟出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變之前，腎臟血液動(dòng)力學(xué)等已經(jīng)發(fā)生變化。因此，如果能夠?qū)ふ业奖?4h尿微量白蛋白更加敏感的生物標(biāo)志物，會(huì)利于糖尿病腎病的早期診斷、治療。

IgG是人體中含量最多、分子量較大的免疫球蛋白，生理情況下不易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，當(dāng)腎臟受損較嚴(yán)重時(shí)才會(huì)漏過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜出現(xiàn)在尿中，故尿液IgG是反映腎臟受損嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。TRF主要由肝臟合成的中分子蛋白質(zhì)，功能為轉(zhuǎn)運(yùn)鐵離子，在DN早期腎損傷時(shí)即可透過(guò)濾過(guò)膜出現(xiàn)在尿中，能更早反映電荷屏障受損，是檢測(cè)早期DN的敏感指標(biāo)。

本試驗(yàn)采用速率散射比濁法分別檢測(cè)了506例糖尿病患者和385例正常對(duì)照者血和尿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白及免疫球蛋白G濃度，計(jì)算SPI，并與目前國(guó)際上公認(rèn)的24h尿微量白蛋白測(cè)定做比較。結(jié)果顯示，與正常對(duì)照組相比，血肌酐、尿素氮均在正常范圍內(nèi)的糖尿病組患者，其SPI顯著升高（P＜0.01）。重要的是，在糖尿病組，SPI的陽(yáng)性檢出率顯著高于24h尿微量白蛋白的陽(yáng)性檢出率 （P＜0.05）。上述結(jié)果說(shuō)明，在24h尿白蛋白升高之前，可能就已經(jīng)出現(xiàn)SPI的升高，并且具有較高的陽(yáng)性檢出率，提示SPI可能有助于糖尿病腎病的早期診斷。由于樣本量的限制，SPI在DN早期診斷方面的作用，尚需要更多臨床研究的支持。