溫智峰 劉曉宇 張文 蒲蔚榮

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月我院行下肢動(dòng)脈超聲檢查IMT＜1.0mm的初診T2DM患者102例作為研究組，男 53例，女 49例，年齡 22～45（32.1±5.4）歲。經(jīng)各項(xiàng)檢查排除吸煙、高血壓、高脂血癥、心血管疾病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；所有患者均未服用過(guò)降糖藥物、調(diào)脂藥物、降壓藥物。選擇同期健康體檢志愿者100例作為對(duì)照組，男56例，女44例，年齡 20～45（34.6±6.1）歲。經(jīng)檢查均無(wú)吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及心、肝、腎疾病。兩組間性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診T2DM，糖化血紅蛋白（HbA1C）＜7.5%；（2）下肢動(dòng)脈 IMT＜1.0mm；（3）年齡 20～45 歲；（4）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有高血壓、高血脂、痛風(fēng)等代謝性疾?。唬?）股動(dòng)脈超聲檢查IMT≥1.0mm及血管內(nèi)膜斑塊形成；（3）充血性心力衰竭；（4）嚴(yán)重肝腎功能不全；（5）惡性腫瘤；（6）多發(fā)性大動(dòng)脈炎及慢性感染；（7）血栓性脈管炎及雷諾?。唬?）下肢壞疽、下肢動(dòng)脈創(chuàng)傷后或手術(shù)后；（9）吸煙。

1.3 方法 采用高分辨率彩超測(cè)定肱動(dòng)脈FMD（ΔD%）和下肢動(dòng)脈IMT。使用儀器為美國(guó)飛利浦公司出品的Philips-EPIQ5型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～12MHz。受試者均在入組后第2天檢測(cè)。

1.3.1 右上肢肱動(dòng)脈FMD（ΔD%）檢測(cè)方法[2]檢查前4～6h避免吸煙、飲酒、不攝取咖啡因、高脂食物等。受檢者安靜15min以后取平臥位，調(diào)節(jié)聲束與血管夾角＜60°檢測(cè)肱動(dòng)脈（右上臂肘關(guān)節(jié)以上約3cm處），充分暴露血管長(zhǎng)軸，舒張末首先測(cè)量靜息下血管內(nèi)徑（D0）及血流速度。探頭固定于同一位置，測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，然后取其平均值。將帶袖套式充氣的血壓計(jì)袖帶安置于右前臂肘關(guān)節(jié)上2～3cm處，加壓至280～300mmHg，持續(xù)5min，迅速放氣，放氣后60～90s于同樣部位再次測(cè)定舒張末期血管內(nèi)徑（D1）。計(jì)算ΔD%=[（D1-D0）/D0]×100%，正常值10%～20%，ΔD%＜10%為異常；異常率=該組檢出內(nèi)皮功能異常人數(shù)/該組檢測(cè)人數(shù)。

1.3.2 下肢動(dòng)脈IMT測(cè)量方法 受檢者取仰臥位，暴露下肢，大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)微屈，從腹股溝區(qū)開(kāi)始檢測(cè)，依次觀察股總動(dòng)脈、股深動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、脛前、脛后及足背動(dòng)脈，觀察IMT、回聲強(qiáng)度、有無(wú)鈣化，管腔內(nèi)有無(wú)斑塊。利用長(zhǎng)軸圖像描記股動(dòng)脈管腔以及血管前后壁內(nèi)中膜，IMT為從內(nèi)膜內(nèi)表面至中膜外表面。局部放大圖像測(cè)量舒張期最厚處厚度，重復(fù)3次，取其均值記為IMT，然后用彩色多普勒觀察管腔彩色血流成像和頻譜多普勒的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的峰值速度。根據(jù)最新的血管超聲檢查指南，IMT＜1.0mm為內(nèi)膜正常，1.0mm≤IMT＜1.5mm為內(nèi)膜增厚，局限性IMT≥1.5mm為斑塊形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間肱動(dòng)脈FMD異常率的比較 觀察組FMD異常48例，異常率47.1%，對(duì)照組FMD異常9例，異常率9.0%，兩組異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.109，P＜0.05）。

2.2 兩組間肱動(dòng)脈FMD的比較 兩組肱動(dòng)脈D1和ΔD%比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組間肱動(dòng)脈FMD的比較

3 討論

T2DM患者下肢動(dòng)脈的病理改變主要是由于脂質(zhì)廣泛沉積，平滑肌細(xì)胞增生而引起動(dòng)脈管壁順應(yīng)性降低，IMT增厚，血管內(nèi)膜不規(guī)則的粥樣硬化斑塊形成，致管腔進(jìn)一步狹窄，繼發(fā)血栓形成、閉塞。由于糖尿病患者的動(dòng)脈硬化發(fā)生率高，進(jìn)展快，下肢動(dòng)脈血管病變?cè)谔悄虿〉脑缙诰鸵呀?jīng)出現(xiàn)，而臨床檢出率較低。臨床上早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者早期血管病變，進(jìn)行干預(yù)，才能避免病變的發(fā)生和發(fā)展，因此早期血管功能的評(píng)價(jià)顯得尤為重要。

目前國(guó)內(nèi)評(píng)價(jià)糖尿病下肢血管病變的常用方法中踝肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓測(cè)定、選擇性動(dòng)脈造影等，均可對(duì)動(dòng)脈IMT、斑塊形成、狹窄程度、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)估，但很難對(duì)病變?cè)缙谘芄δ芨淖冞M(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，國(guó)內(nèi)外研究較常用于評(píng)價(jià)AS早期標(biāo)志的IMT是反映血管結(jié)構(gòu)改變，但對(duì)血管功能的受損程度就難以評(píng)估[3]。由于T2DM患者心腦及外周血管病發(fā)生和發(fā)展的基礎(chǔ)在于血管壁病變，而內(nèi)皮功能損傷是血管病變的關(guān)鍵因素[4]。國(guó)內(nèi)外很多研究結(jié)果表明，F(xiàn)MD在T2DM患者早期已出現(xiàn)降低[5-7]，其損害可能是由糖代謝異常、脂質(zhì)代謝障礙、糖基化代謝產(chǎn)物以及炎癥因子共同作用導(dǎo)致。由于血管結(jié)構(gòu)的改變晚于血管功能的受損[8]，因此，檢測(cè)血管內(nèi)皮舒張功能適用對(duì)疾病的早期性研究診斷。1992年Celermajer等[2]首先報(bào)道了動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能的超聲檢測(cè)方法，其原理是通過(guò)前臂壓縮剪切力加大，刺激血管內(nèi)膜釋放一氧化氮，最后導(dǎo)致血管擴(kuò)張，通過(guò)高分辨力超聲觀察血管直徑的百分比變化程度，間接反應(yīng)血管內(nèi)皮功能。目前，肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的舒張功能作為評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能的主要方法[9]。本研究表明在初診T2DM患者下肢動(dòng)脈IMT正常的情況下，肱動(dòng)脈FMD異常率較健康人群有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明肱動(dòng)脈FMD測(cè)定能早于IMT發(fā)現(xiàn)血管功能的改變。由于導(dǎo)致內(nèi)皮功能受損的因素較多，本研究盡可能排除高血脂、高血壓、吸煙、年齡、運(yùn)動(dòng)等因素對(duì)結(jié)果可能造成的影響。至于如何提高檢測(cè)精確度，控制人為及其他因素影響，還需要更進(jìn)一步的理論與實(shí)踐研究。

綜上所述，肱動(dòng)脈FMD測(cè)定作為一種無(wú)創(chuàng)性、簡(jiǎn)便、易行的檢查手段，對(duì)血管內(nèi)皮功能進(jìn)行早期評(píng)價(jià)，可為T(mén)2DM的早期診斷、療效判斷、預(yù)后評(píng)估提供客觀依據(jù)。