吳一霄 劉榮君 徐芳 楊婧 陳駿萍

臨床上在進(jìn)行肺隔離和單肺通氣（OLV）時，相比傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管（DLT），支氣管封堵導(dǎo)管（BB）具有插管容易、定位簡單、有效管腔大的特點。但是，BB導(dǎo)管的內(nèi)徑較細(xì)以致術(shù)側(cè)肺排氣緩慢，獲得完全肺萎陷耗時較長，手術(shù)醫(yī)生常排斥使用BB導(dǎo)管，進(jìn)而限制了其在臨床上的使用[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，OLV前脫開呼吸回路并暫停呼吸使肺組織自然塌陷（呼吸暫停法）能夠加快BB導(dǎo)管用于OLV時的肺萎陷時間[3]，但效果不如臨床上更常使用的持續(xù)負(fù)壓吸引法[4]。先前研究表明，胸膜打開后胸膜腔負(fù)壓消失，肺組織由于自身彈性而快速回縮，這是肺萎陷的關(guān)鍵階段。本研究于胸膜打開后再次行呼吸暫停法，擬觀察雙次呼吸暫停法對BB導(dǎo)管用于OLV時肺萎陷的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年9月至2017年8月在寧波市第二醫(yī)院擇期行胸腔鏡下單側(cè)肺大泡修補(bǔ)術(shù)患者60例，男55例，女5例，年齡16～65歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，BMI＜30kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病史、胸科手術(shù)史、既往呼吸系統(tǒng)疾病[慢性肺炎、肺氣腫、哮喘、慢性阻塞性肺疾病以及一秒用力呼氣容積（FEV1）＜80%預(yù)計值的患者]；BMI＞30kg/m2；疑似困難氣道；濕肺；術(shù)前呼吸機(jī)支持者；同側(cè)氣胸壓縮比＞20%。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為呼吸暫停組（D組）、雙次呼吸暫停組（B組）和持續(xù)負(fù)壓吸引組（S組），每組20例。3組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)側(cè)、手術(shù)時間和麻醉時間等資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表1。本研究獲寧波市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署臨床試驗知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 患者術(shù)前禁食、禁飲8h。入手術(shù)室后行心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測。靜脈予咪達(dá)唑侖 0.05mg/kg，舒芬太尼 0.3μg/kg，丙泊酚 2.0mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg麻醉誘導(dǎo)并行氣管插管（氣管導(dǎo)管直徑男8.0mm，女7.5mm），接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8ml/kg，呼吸頻率 12 次/min，吸呼比 1∶2，呼氣末正壓（PEEP）5cmH2O，吸入氧濃度（FiO2）40%。經(jīng)氣管導(dǎo)管插入BB導(dǎo)管（B型Coopdech管，日本大研醫(yī)器株式會社），在纖維支氣管鏡直視下將封堵氣囊置入目標(biāo)支氣管側(cè)。側(cè)臥位后再次行纖維支氣管鏡檢查以確認(rèn)氣囊位置，若檢查發(fā)現(xiàn)右上肺開口接近隆突，妨礙了BB導(dǎo)管的使用，則剔除該例患者，改用DLT完成手術(shù)。術(shù)中以2%～3%七氟烷和瑞芬太尼0.1μg/（kg·min）維持麻醉。

OLV前5min，F(xiàn)iO2改為100%。D組于OLV前實施1次呼吸暫停法，B組于OLV前和胸膜打開即刻，各行1次呼吸暫停法。S組以5ml注射器頭端連接BB導(dǎo)管的吸引端口，注射器尾端與中心吸引器相連行持續(xù)負(fù)壓吸引（壓力設(shè)置為-30cmH2O）。OLV時，調(diào)整呼吸參數(shù)：潮氣量6ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO2100%。

呼吸暫停法的實施[3-4]：首先將麻醉機(jī)呼吸模式轉(zhuǎn)至手控模式，然后關(guān)閉新鮮氣體流量，保持限壓閥門完全開放，BB導(dǎo)管氣囊抽氣，持續(xù)60s使肺組織自然塌陷，隨后BB導(dǎo)管氣囊充氣并確認(rèn)氣囊位置后開始OLV。

1.3 觀察指標(biāo) 外科醫(yī)生對OLV開始后3、6和9 min時的肺萎陷質(zhì)量進(jìn)行評分（0～10分，0分為無肺萎陷，10分為完全肺萎陷）[3]；記錄開始OLV至胸膜打開所消耗的時間；記錄開始OLV至完全肺萎陷所消耗的時間；記錄術(shù)中發(fā)生低氧血癥（SpO2＜90%）的患者例數(shù)，若出現(xiàn)低氧血癥，則予以2cmH2O持續(xù)正壓通氣（CPAP）；記錄BB導(dǎo)管移位的例數(shù)。

所有手術(shù)操作及評分均由同一位外科醫(yī)生完成，并且該醫(yī)生對術(shù)中使用何種設(shè)備實施OLV并不知曉；9min后若肺萎陷仍不能滿足手術(shù)需要（≤6分），則使用纖維支氣管鏡行負(fù)壓吸引，以加速肺萎陷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，兩兩比較采用Dunn-Bonferroni法；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者肺萎陷情況的比較 3組患者均成功應(yīng)用BB導(dǎo)管實施OLV，無剔除病例；3組患者均無需纖維支氣管鏡吸引排氣。OLV開始3min時，B組肺萎陷評分高于D組（P＜0.05），S組均低于D組和B組（P＜0.05或0.01）；6、9min時，B組和S組均高于D組（P＜0.05或0.01），但S組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者從開始OLV到胸膜打開所消耗的時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從開始OLV到完全肺萎陷的時間，B組和S組均少于D組（P＜0.05或0.01），B組和S組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者肺萎陷情況的比較

2.2 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 3組患者的低氧血癥、使用CPAP及導(dǎo)管移位的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

相比傳統(tǒng)的DLT，BB導(dǎo)管因為具有對氣道損傷小、更大的通氣管腔及術(shù)后無需更換單腔氣管導(dǎo)管等優(yōu)勢，在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用比例逐漸增加[1-2]。但是，由于BB導(dǎo)管的內(nèi)徑較?。?.4～2.0mm），導(dǎo)致了肺組織完全萎陷的時間顯著長于DLT[5]，這使得胸膜打開后的一段時間內(nèi)，外科醫(yī)生因仍然膨脹的肺組織遮擋術(shù)野而無法進(jìn)行手術(shù)操作。研究表明，OLV前脫開呼吸回路并暫停呼吸（呼吸暫停法）可顯著縮短BB導(dǎo)管應(yīng)用于OLV時的肺萎陷時間[3]。然而，EI-Tahan等[4]發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停法改善肺萎陷質(zhì)量的效果不如傳統(tǒng)的負(fù)壓吸引法，本研究與其一致，持續(xù)負(fù)壓吸引獲得完全肺萎陷的時間顯著短于呼吸暫停法（15.4min vs 20.3min）。

先前研究表明，在胸膜打開即刻，外部空氣進(jìn)入胸腔使得胸膜腔負(fù)壓消失，肺組織由于自身固有的彈性而產(chǎn)生快速的回縮，這是肺萎陷的關(guān)鍵階段[6]。鑒于此，本研究于胸膜打開后再次行呼吸暫停（雙次呼吸暫停法），結(jié)果提示OLV開始后各時點的肺萎陷評分均高于D組，且完全肺萎陷的時間也顯著縮短。究其原因，可能是由于第2次呼吸暫停能夠迅速排出胸膜打開后因肺彈性回縮而往外擴(kuò)散的肺泡內(nèi)氣體。另外，OLV3min時B組肺萎陷評分優(yōu)于S組，但是6min和9min時兩組評分以及獲得完全肺萎陷所消耗的時間并無統(tǒng)計學(xué)差異，提示了雙次呼吸暫停法能夠獲得與持續(xù)負(fù)壓吸引同等的肺萎陷效果，并且在胸膜打開初期（3min內(nèi)），雙次呼吸暫停法所獲得的肺萎陷程度優(yōu)于負(fù)壓吸引法，可一定程度上減少外科醫(yī)生等待肺塌陷的時間。

考慮到胸腔鏡外科手術(shù)對手術(shù)視野要求較高，本研究均選擇胸腔鏡手術(shù)患者作為研究對象，而未納入開胸手術(shù)患者[7]。另外，本研究選擇-30 cmH2O的壓力作持續(xù)吸引[8-9]，雖然未增加OLV時低氧血癥的發(fā)生率，但是是否造成隱匿的肺水腫卻不可知，這是本研究的不足之處之一。此外，考慮到過長的窒息時間可能導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生，本研究將呼吸暫停時間定為60s[4]。對于完全肺萎陷所消耗時間的計時起始點，文獻(xiàn)中有不同的選擇，包括以胸膜打開即刻開始計時或以O(shè)LV開始的時間點作為計時起始[6,10]。本研究選擇后者，并且同時記錄了OLV開始至胸膜打開的時間，以排除外科醫(yī)生打開胸膜操作時間上的差異。

對于肺萎陷質(zhì)量的評判目前尚未有較好的客觀指標(biāo)，雖然有學(xué)者建議通過測量萎陷肺臟至胸壁的距離來客觀評估肺萎陷程度[11]，但是患者的胸腔大小差異以及實際操作的可行性限制了該方法的使用。本研究固定選擇同一位胸外科醫(yī)生對肺萎陷質(zhì)量進(jìn)行評分，以期最大程度減少主觀因素對肺萎陷評估的影響[3-4]。

綜上所述，BB導(dǎo)管應(yīng)用于OLV時，雙次呼吸暫停法與持續(xù)負(fù)壓吸引法在改善肺萎陷質(zhì)量和加速肺萎陷方面效果相當(dāng)，且均優(yōu)于單次呼吸暫停法。