陳云芳 潘紅英 黃海軍

我國(guó)乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染率高達(dá)7.18%[1]，其中10%～20%的慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）可發(fā)展為肝硬化，病情復(fù)雜[2]。牙齦出血是肝硬化患者的常見癥狀之一，出血不易止住，甚至?xí)＜吧?。由于肝功能受損、凝血功能異常及具有傳染性等，牙齦出血的治療難度增加。本研究采用維生素K4與甲硝唑聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療術(shù)治療CHB肝硬化患者牙齦出血，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2014年1月至2017年12月我院就診的CHB肝硬化患者92例，其中男55例，女37例，年齡 18～65（46.93±5.80）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者依從性好，診斷符合2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，肝硬化 Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí),除CHB肝硬化外無(wú)血液系統(tǒng)疾病、心臟疾病、糖尿病、腎臟疾病、腫瘤等其他嚴(yán)重疾病者；（2）主訴有牙齦出血史，表現(xiàn)為刷牙、進(jìn)食時(shí)出血或伴自發(fā)性出血，無(wú)上消化道出血史，口內(nèi)無(wú)新鮮拔牙創(chuàng)口、外傷等病變；（3）3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)消炎止痛藥物、激素類藥物和影響凝血系統(tǒng)的藥物，無(wú)藥物過(guò)敏史；（4）婦女未妊娠和哺乳，無(wú)煙酒嗜好；（5）PLT＞50×109/L，PT 延長(zhǎng)不超過(guò)正常5s；（6）受試牙選擇：選取正常萌出的恒牙1顆，第一磨牙優(yōu)先，其次為第二磨牙或前磨牙，應(yīng)滿足牙齦處于炎癥狀態(tài)，探診出血且牙頸部無(wú)齲壞和充填體的條件，1年內(nèi)未接受過(guò)牙周治療。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組和C組，3組患者年齡、性別、肝功能（Child-Pugh分級(jí)）等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意，患者簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 器械 鋤形、鐮形潔治器（上?？禈螨X科醫(yī)械廠生產(chǎn)）、Gracey刮治器（豪孚迪醫(yī)療器械上海有限公司生產(chǎn)）、牙周探針（122-009 PGF/W,豪孚迪醫(yī)療器械上海有限公司生產(chǎn)）。

1.2.2 治療方法 A組（單用維生素K4）：維生素K4片（商品名：醋酸甲萘氫醌片，浙江瑞心藥業(yè)生產(chǎn)，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021128）口服2周，4mg/次，3次/d。B組（甲硝唑聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療術(shù)）：術(shù)前口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，手工齦上潔治術(shù)前3天開始口服甲硝唑片，200mg/次，3次/d，首劑加倍，潔治后再續(xù)服4d；潔治1周后根據(jù)有無(wú)齦下牙結(jié)石決定是否用Gracey刮治器進(jìn)行手工齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)。C組（維生素K4與甲硝唑聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療術(shù)）：手工齦上潔治術(shù)前2周開始口服維生素K4片，4mg/次，3次/d，其它治療同B組。3組患者原有護(hù)肝治療方案不變，治療完成1個(gè)月后隨訪。每次檢查均由同一位醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo) （1）牙周袋探診深度（probing depth,PD）：取近中頰、正中頰、遠(yuǎn)中頰、近中舌、正中舌、遠(yuǎn)中舌6個(gè)位點(diǎn)的均值，單位為mm。（2）齦溝出血指數(shù)（sulcus bleeding index,SBI）：0=牙齦健康，探診無(wú)出血；1=探診出血，齦乳頭和邊緣齦無(wú)水腫及顏色改變；2=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，無(wú)水腫；3=探診出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，輕度水腫；4=探診后出血，齦乳頭和邊緣齦有顏色改變，明顯水腫；5=探診出血，有自發(fā)性出血和顏色改變及水腫[3]。（3）療效判斷：顯效為2周內(nèi)主訴無(wú)刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血，治療完成后1個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯出血；有效為2周內(nèi)主訴刷牙或進(jìn)食時(shí)牙齦出血消失或減輕，治療完成后1個(gè)月內(nèi)主訴出血癥狀較治療前明顯減輕；無(wú)效為進(jìn)食或刷牙時(shí)牙齦仍有出血，治療完成后1個(gè)月內(nèi)仍有牙齦出血，癥狀無(wú)明顯改善。顯效和有效均視為有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)方法，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者牙齦出血止血療效比較 見表2。

表2 3組患者牙齦出血止血療效比較（例）

由表2可見，C組有效率高于B組和A組（Z=2.02、5.942，P＜0.05或 0.01），其中 B組又高于 A 組（Z=4.735，P＜0.01）。

2.2 3組患者PD比較 見表3。

表3 3組患者治療前后PD比較（mm）

由表3可見，治療前3組患者PD比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.025，P＞0.05）；治療完成后1個(gè)月3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=108.98，P＜0.01），B 組和 C組PD 值明顯小于A 組（q=10.69、13.28，P＜0.01），C 組小于B組（q=2.71，P＜0.05）；3組治療后PD值均較治療前減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.33、24.55、20.84，均P＜0.01）。

2.3 3組患者齦溝SBI比較 見表4。

表4 3組患者齦溝SBI比較

由表4可見，治療前3組患者SBI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療完成后1個(gè)月3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；3組治療后與治療前比較SBI均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

3 討論

肝硬化時(shí)由于肝細(xì)胞受損、凝血因子合成減少、纖溶亢進(jìn)，從而引起不同程度的凝血功能障礙和血小板數(shù)量減少及功能缺陷，其凝血機(jī)制長(zhǎng)期處于異常狀態(tài)[4-5]，易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)病理性出血。CHB肝硬化患者的牙齦出血率較高，多伴自發(fā)性，長(zhǎng)期失血也會(huì)引起貧血等全身性表現(xiàn)，甚至加重原發(fā)性疾病危及生命。內(nèi)科普遍采用各種止血?jiǎng)?，輸新鮮血及補(bǔ)充維生素K等方式來(lái)治療牙齦出血，但往往起效較慢且易復(fù)發(fā)?？紤]到牙齦出血是牙周病的臨床表現(xiàn)之一，肝硬化患者絕大多數(shù)有牙周疾病，因此我們嘗試以治療牙周病為主的多學(xué)科聯(lián)合治療。

牙菌斑微生物是牙周病的始動(dòng)因子，消除局部刺激因素和控制菌斑，即通過(guò)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，施行齦上潔治術(shù)、齦下刮治術(shù)和根面平整術(shù)等機(jī)械的牙周基礎(chǔ)治療方法來(lái)達(dá)到治療目的，是每位牙周病患者都適用的最基本的首要治療。然而，單純的刮治根面難以清除已入侵組織內(nèi)的細(xì)菌，且牙周基礎(chǔ)治療對(duì)深牙周袋、根分叉等部位有局限性[6]，作為潔治術(shù)和刮治術(shù)的輔助治療手段，使用抗生素可清除口腔中非牙周袋區(qū)域的病原微生物，防止病原菌在牙周袋內(nèi)再定植，有助于提高療效[7]。甲硝唑主要作用于齦下厭氧菌,尤其是擬桿菌和螺旋體[7-10]，為常用的治療牙周病的藥物。肝硬化患者常伴肝素升高，甲硝唑?qū)垢嗡赜锌鼓饔茫⒖s短凝血時(shí)間[11]。雖然長(zhǎng)期使用甲硝唑?qū)Ω喂δ苡幸欢ǖ挠绊?，但是在本治療中僅小劑量口服甲硝唑片1個(gè)療程，再加上原有護(hù)肝方案不變，治療中并未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重肝損傷。因此，在齦上潔治術(shù)前3天及術(shù)后續(xù)服甲硝唑4d，既可以減輕炎癥，又可以縮短凝血時(shí)間，減少術(shù)中出血，使操作視野更清晰，牙齦組織損傷更小，牙周治療更徹底。

維生素K的主要生理功能是參與凝血，是常用的止血藥物[12]。肝硬化后由于肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害和門脈高壓，導(dǎo)致消化道長(zhǎng)期慢性瘀血，腸道吸收維生素K功能障礙，再加上腸道內(nèi)菌群失調(diào)，維生素K的形成和吸收雙重影響，使多種維生素K依賴性凝血因子轉(zhuǎn)化成活性凝血因子的過(guò)程發(fā)生障礙。雖然維生素K1止血作用比K4略強(qiáng)，但是通常采用注射方式，而維生素K4則采用口服方式，操作方便且無(wú)疼痛，故嘗試采用口服維生素K4片來(lái)輔助治療牙齦出血。

本研究中，我們采用維生素K4與甲硝唑聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療術(shù)治療CHB肝硬化患者的牙齦出血，治療完成1個(gè)月后其止血有效率高于其他組，而B組有效率又高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)B組、C組在潔治術(shù)后2～3d牙齦出血開始明顯減輕，而A組則起效較慢，一般10d左右才開始有效果，且效果相對(duì)較差，說(shuō)明牙齦局部炎癥是肝硬化患者牙齦出血的一個(gè)重要原因，與尚藏申等[13]曾用超聲潔牙術(shù)聯(lián)合維生素K1治療肝硬化患者牙齦出血的觀點(diǎn)類似，但是僅用潔治術(shù)來(lái)治療牙周炎不夠徹底，還需行齦下刮治和根面平整術(shù)等，甚至牙周翻瓣術(shù)來(lái)進(jìn)一步治療。治療后3組的各項(xiàng)牙周指標(biāo)均有改善，說(shuō)明維生素K4單用和（或）甲硝唑聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療對(duì)CHB肝硬化患者牙齦出血的治療有一定的效果?？紤]到CHB的體液具有感染性，不宜盲目使用超聲潔牙，以免氣霧污染診室環(huán)境,增加感染可能，故在本研究中行牙周基礎(chǔ)治療時(shí)均采用手工器械。由于肝硬化時(shí)凝血功能異常，治療時(shí)牙齦出血偏多，故操作時(shí)要避免粗暴，結(jié)束時(shí)應(yīng)反復(fù)用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗及含漱，并仔細(xì)檢查有無(wú)殘留的肉芽組織及滲血。對(duì)于術(shù)后牙齦出血較多者，可輕壓迫牙齦，觀察半小時(shí)，確認(rèn)局部無(wú)明顯活動(dòng)性出血，方可離院。如果有活動(dòng)性出血，則酌情選用明膠海綿、碘酚、牙周塞治劑等方法止血。

當(dāng)然，牙周基礎(chǔ)治療后的止血療效、PD及SBI的改變等受多種因素的影響，如牙周病的類型、牙周袋的位置和深度、牙齒排列和咬合情況、術(shù)者的操作能力、患者口腔衛(wèi)生維護(hù)能力、全身狀況等。在本研究中，部分患者的療效欠佳，可能與多種因素有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，采用維生素K4與甲硝唑聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療術(shù)治療CHB肝硬化患者的牙齦出血，療效顯著，值得臨床推廣。當(dāng)然對(duì)于一些重癥患者，尤其是一些凝血功能極差、PLT過(guò)低、肝功能Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)的肝硬化患者，由于牙周治療術(shù)中及術(shù)后牙齦出血較難止住及用藥禁忌等原因，一定要慎重，還需多學(xué)科聯(lián)合治療，有待進(jìn)一步探索。