徐 寧，嚴(yán) 翻，馬國(guó)棟

(寧夏醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

寧夏地處我國(guó)西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平相對(duì)落后。2016年，寧夏人均門(mén)診費(fèi)用為215元，人均住院費(fèi)用為7708.88元。其中，醫(yī)院門(mén)診藥費(fèi)108.64元，占50.53%；醫(yī)院住院藥費(fèi)2799.63元，占36.32%。相關(guān)研究表明，寧夏人均純收入與人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)變動(dòng)幅度不合理，后者遠(yuǎn)高于前者的增長(zhǎng)速度。醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因有很多，有人口老齡化、疾病譜發(fā)生變化、醫(yī)療新技術(shù)應(yīng)用造成的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲等原因，也有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)收費(fèi)機(jī)制、醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺陷等原因造成的醫(yī)療成本和醫(yī)療費(fèi)用增加的原因[1]。本文基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度對(duì)寧夏某三級(jí)公立醫(yī)院2009-2016年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)變化情況進(jìn)行分析，評(píng)估各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對(duì)該院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的影響，為優(yōu)化該院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，建立完善的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用精細(xì)化管理提供參考和決策依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于寧夏某三級(jí)公立醫(yī)院2009-2016年財(cái)務(wù)報(bào)表，從中剝離出醫(yī)療收入的各項(xiàng)明細(xì)。其中，門(mén)診收入包括掛號(hào)、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、治療、衛(wèi)生材料、藥品(包含西藥、中草藥和中成藥收入)以及其他門(mén)診收入；住院收入包括床位、診察、檢查、診療、手術(shù)、化驗(yàn)、護(hù)理、衛(wèi)生材料、藥品(包含西藥、中草藥和中成藥收入)以及其他住院收入。

1.2 方法

本研究基于結(jié)構(gòu)變動(dòng)度來(lái)評(píng)估該院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變化情況。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值是各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的構(gòu)成比在某一時(shí)期的期末值與期初值之差[2]。表達(dá)式為：

VSV=Xi1-Xi0

其中，VSV為結(jié)構(gòu)變動(dòng)值，Xi0表示期初第i項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占醫(yī)療收入的構(gòu)成比，Xi1表示期末第i項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用占醫(yī)療收入的構(gòu)成比。當(dāng)VSV>0時(shí)，稱結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說(shuō)明某醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目占醫(yī)療收入的比重較期初增加；反之，則稱為負(fù)向變動(dòng)。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)度是各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的構(gòu)成比在某一時(shí)期的期末值與期初值絕對(duì)差的綜合[3]。表達(dá)式為：

DSV=∑Xi1-Xi0=∑VSV

其中，DSV為結(jié)構(gòu)變動(dòng)度，表示醫(yī)療收入中各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的綜合變化情況。

結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率即各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中所占的比重[4]。表達(dá)式為：

F=Xi1-Xi0∑Xi1-Xi0×100%=VSVDSV×100%

其中，F(xiàn)為結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率，表示第i項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的變化對(duì)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)診收入情況分析

2.1.1 門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

2009-2016年該院門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為41.112%，平均每年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.139%。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，引起門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的包括檢查、手術(shù)、藥品、衛(wèi)生材料以及其他門(mén)診收入。其中，手術(shù)、衛(wèi)生材料以及其他門(mén)診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變動(dòng)方向?yàn)樨?fù)向變動(dòng)，說(shuō)明手術(shù)、衛(wèi)生材料以及其他門(mén)診收入占門(mén)診收入的比重較2009年有所減少，且其他門(mén)診收入減少的幅度最大；檢查和藥品收入占該院門(mén)診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，提示檢查和藥品收入占門(mén)診收入的比重較2009年有所增加，且檢查收入增加的幅度最大。

從時(shí)間上來(lái)看，該院2009年、2011年門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度相對(duì)較大，其中檢查、藥品、治療、衛(wèi)生材料以及其他門(mén)診收入對(duì)其結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的影響較大(見(jiàn)表1)。

表1 2009-2016年門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 %

2.1.2 各項(xiàng)目收入對(duì)門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分析

2009-2016年該院各項(xiàng)目收入對(duì)門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是檢查收入，為33.576%；貢獻(xiàn)率最小的是掛號(hào)收入，為0.701%。其中，檢查、藥品以及其他門(mén)診收入對(duì)其結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率相對(duì)較大，且檢查和藥品收入的貢獻(xiàn)率達(dá)到了30%以上。同時(shí)，從時(shí)間上來(lái)看，該院2009年、2012年、2015年貢獻(xiàn)率最大的是檢查收入，2010年、2013年、2014年貢獻(xiàn)率最大的是治療收入，2011年貢獻(xiàn)率最大的是衛(wèi)生材料收入(見(jiàn)表2)。

表2 2009-2016年各項(xiàng)目收入對(duì)門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

2.2 住院收入情況分析

2.2.1 住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況分析

2009-2016年該院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為84.793%，平均每年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為10.599%。從結(jié)構(gòu)變動(dòng)值來(lái)看，引起住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的包括診察、檢查、治療、手術(shù)、藥品、衛(wèi)生材料以及其他住院收入。其中，手術(shù)、衛(wèi)生材料以及其他住院收入占該院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變動(dòng)方向?yàn)樨?fù)向變動(dòng)，說(shuō)明手術(shù)、衛(wèi)生材料以及其他住院收入占住院收入的比重較2009年有所減少，且其他住院收入減少的幅度最大；診察、檢查、治療以及藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說(shuō)明診察、檢查、治療以及藥品收入占住院收入的比重較2009年有所增加，且藥品收入增加的幅度最大。

從時(shí)間上來(lái)看，該院2009年、2010年、2011年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度相對(duì)較大，其中診察、檢查、藥品、治療、衛(wèi)生材料以及其他住院收入對(duì)其結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的影響較大(見(jiàn)表3)。

表3 2009-2016年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度 %

2.2.2 各項(xiàng)目收入對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率分析

2009-2016年該院各項(xiàng)目收入對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的是藥品收入為40.284%；貢獻(xiàn)率最小的是護(hù)理收入為0.128%。其中，診察、檢查、藥品、衛(wèi)生材料以及其他住院收入對(duì)其結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率相對(duì)較大，且藥品和其他住院收入的貢獻(xiàn)率達(dá)到了30%以上。同時(shí)，從時(shí)間上來(lái)看，該院2009年、2010年貢獻(xiàn)率最大的是診察收入，2012年、2013年、2014年貢獻(xiàn)率最大的是衛(wèi)生材料收入，2015年貢獻(xiàn)率最大的是藥品收入(見(jiàn)表4)。

表4 2009-2016年各項(xiàng)目收入對(duì)住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

3 討論與建議

3.1 檢查收入是影響門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素

結(jié)果顯示，2009-2016年該院檢查收入占門(mén)診收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變動(dòng)方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說(shuō)明該院檢查收入占門(mén)診收入的比重在各項(xiàng)目收入中變動(dòng)值最大，同時(shí)是在各項(xiàng)目收入中貢獻(xiàn)率最大，說(shuō)明檢查收入是影響該院門(mén)診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素。因此，該院應(yīng)不斷調(diào)整醫(yī)院收益結(jié)構(gòu)，降低檢查收入。并將檢查收入列入醫(yī)院績(jī)效考核體系，避免常規(guī)檢查“搭車(chē)”現(xiàn)象[5]。同時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)變門(mén)診管理制度和管理方式，提高醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高醫(yī)院管理水平[6]，從根本上保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益同步增長(zhǎng)。

3.2 藥品收入是影響住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素

結(jié)果顯示，2009-2016年間該院各年份藥品收入占該院住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值變動(dòng)方向均為正向變動(dòng)，說(shuō)明該院近年來(lái)藥品收入占住院收入的比重一直增加，同時(shí)在各項(xiàng)目收入中貢獻(xiàn)率最大，說(shuō)明藥品收入是影響住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素。首先，該院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥品收入管理，降低醫(yī)療成本，避免重復(fù)用藥、甚至濫用藥，促使醫(yī)院藥事管理科學(xué)化，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量[7]。其次，該院應(yīng)依據(jù)不同專業(yè)科室確定藥品收人構(gòu)成比標(biāo)準(zhǔn)，將其納入醫(yī)院績(jī)效考核體系之中，促進(jìn)藥品收入合理化[8]。

3.3 優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整機(jī)制

結(jié)果顯示，在醫(yī)療收入中體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目，如掛號(hào)、化驗(yàn)、手術(shù)、護(hù)理等收入所占醫(yī)療收入的比重相對(duì)較低，逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)亦不明顯，使得醫(yī)護(hù)人員所付出的技術(shù)要素得不到應(yīng)有的體現(xiàn)。因此，可能會(huì)刺激醫(yī)護(hù)人員尋找其他的利益增長(zhǎng)點(diǎn)，不利于醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的控制，從而影響醫(yī)院的社會(huì)影響和社會(huì)效益[9]。該院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化，以便充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，保證衛(wèi)生人員隊(duì)伍的穩(wěn)定性。同時(shí)，衛(wèi)生政策制定者需進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策，完善醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制[10]。

3.4 建立完備的利益訴求與博弈機(jī)制，提升醫(yī)療行業(yè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益

結(jié)果顯示，該院門(mén)診收入在2009年、2012年、2015年貢獻(xiàn)率最大的是檢查收入，2010年、2013年、2014年貢獻(xiàn)率最大的是治療收入，2011年貢獻(xiàn)率最大的是衛(wèi)生材料收入；該院住院收入在2009年、2010年貢獻(xiàn)率最大的是診察收入，2012年、2013年、2014年貢獻(xiàn)率最大的是衛(wèi)生材料收入，2015年貢獻(xiàn)率最大的是藥品收入。分析認(rèn)為，藥品零差率導(dǎo)致藥品收入下降，同時(shí)在財(cái)政補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)院試圖通過(guò)增加檢查、衛(wèi)生材料等收入，來(lái)彌補(bǔ)其他項(xiàng)目收入下降對(duì)醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)影響[11]。由于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)利益格局始終處于動(dòng)態(tài)調(diào)整，趨向和諧的過(guò)程。因此，相關(guān)政府部門(mén)應(yīng)建立一個(gè)完備的利益訴求和博弈機(jī)制，將與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行相關(guān)的利益主體納入到一個(gè)系統(tǒng)中來(lái)考慮，促成合作博弈的形成，提升整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[12]。