鄉(xiāng)汝浩，鄒宗峰，劉茂玲

(廣東藥科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510006)

失能老人是指因年邁虛弱、殘疾、患病、智障等而不能自行完成穿衣、吃飯、洗澡、上廁所、室內(nèi)運(yùn)動(dòng)等任何一項(xiàng)活動(dòng)的老人(即失去日常生活自理能力的老人)[1]。隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快、人們生活水平的提高及觀念的轉(zhuǎn)變，尤其是計(jì)劃生育政策的影響，面對(duì)目前部分失能老人無法享受居家養(yǎng)老服務(wù)的困境，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求迫切。近年來，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過建立各種方法對(duì)各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求進(jìn)行了預(yù)測(cè)，多數(shù)研究側(cè)重于趨勢(shì)分析和定性分析，定量測(cè)算未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求研究較少，本研究以中山市未來人口預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過合理、前瞻性的預(yù)測(cè)該市未來失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求趨勢(shì)及數(shù)量，針對(duì)中山市現(xiàn)階段老年人尤其是失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供不足等現(xiàn)況提出建議，以期推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)發(fā)展。

1 資料和方法

1.1 中山市老年人口規(guī)模預(yù)測(cè)方法

本文收集2010年中山市第六次人口普查結(jié)果、歷年統(tǒng)計(jì)年鑒、人口發(fā)展“十三五”規(guī)劃[2]等數(shù)據(jù)，采用國(guó)際人口預(yù)測(cè)軟件PADIS-INT[3]，設(shè)定相關(guān)參數(shù)來預(yù)測(cè)中山市2020-2030年人口老齡化的發(fā)展過程。

1.2 基于失能率的中山市失能老年人口規(guī)模預(yù)測(cè)方法

在預(yù)測(cè)出中山市老年人口規(guī)模后，基于2015年中山市1%人口抽樣調(diào)查顯示的生活不能自理老人數(shù)據(jù)，以65歲為參考界限，結(jié)合針對(duì)失能率的已有研究成果，為中山市老年人失能率設(shè)定3種水平：①失能率不變；②失能率年下降率1.5%；③失能率年下降率2.5%，并以此為基礎(chǔ)來預(yù)測(cè)未來中山市在不同時(shí)期、不同失能率的失能老齡人口規(guī)模。

1.3 中山市失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求預(yù)測(cè)方法

以基于失能率的中山市失能老年人口規(guī)模作為基礎(chǔ)，結(jié)合失能老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的意愿、國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及目前我國(guó)實(shí)際情況，為選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的失能老人占其總數(shù)比重(后稱入住比例)設(shè)置3個(gè)值：①10%代表我國(guó)當(dāng)前水平；②20%代表實(shí)際期望入住比例；③50%代表發(fā)達(dá)國(guó)家入住水平。即以當(dāng)前的比例為基點(diǎn)，存在著3種情況：①保持10%的比例不變；②逐年遞增，2030年達(dá)到20%；③逐年遞增，2030年達(dá)到50%。以此為基礎(chǔ)分別計(jì)算不同失能率下選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的失能老人總數(shù)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有效需求進(jìn)行預(yù)測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 中山市老年人口規(guī)模

根據(jù)2010年中山市第六次人口普查結(jié)果、歷年統(tǒng)計(jì)年鑒以及人口發(fā)展“十三五”規(guī)劃等數(shù)據(jù)，采用國(guó)際人口預(yù)測(cè)軟件PADIS-INT預(yù)測(cè)得出中山市2020年、2025年、2030年老齡人口(65歲以上)占全市總?cè)丝诒戎胤謩e為8.81%、11.37%、15.11%。

2.2 基于失能率的中山市失能老年人口規(guī)模

基于為中山市老人失能率設(shè)定的3種水平，可得出不同失能率的中山市失能老年人口規(guī)模，結(jié)果如表1。

2.3 失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求趨勢(shì)及預(yù)測(cè)

基于失能率的中山市失能老年人口規(guī)模以及設(shè)定的入住比例，預(yù)測(cè)出不同入住比例、不同失能率下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有效需求，結(jié)果如表2。

表1 2020-2030年基于不同失能率的中山市失能老人規(guī)模 人

表2 不同入住比例、不同失能率下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有效需求 人

3 討論

3.1 中山市人口老齡化進(jìn)程將進(jìn)一步加快

預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，2020年，全市65歲以上人口占總?cè)丝诒戎貙⑦_(dá)到8.81%；2030年全市65歲以上人口占總?cè)丝诘谋戎貙⑦_(dá)到 15.11%，比2020年的水平高6個(gè)百分點(diǎn)，人口老齡化程度進(jìn)一步加深，到2030年全市7個(gè)人中就將近有1個(gè)人的年齡在65歲及以上，將給整個(gè)經(jīng)濟(jì)帶來較大負(fù)擔(dān)。但與經(jīng)濟(jì)規(guī)模相近城市相比，中山市老齡化水平相對(duì)較輕，到2030年之前尚有較多人口紅利，將有利于經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展。同時(shí)，人口老齡化進(jìn)程的進(jìn)一步加快，將有利于養(yǎng)老事業(yè)逐步發(fā)展。

3.2 中山市失能老人規(guī)模持續(xù)增大

Crimmins EM[4]研究發(fā)現(xiàn)，1980-1990年美國(guó)老人失能率平均每年下降1%～1.5%，70歲以上老年人失能率下降率為平均每年1%～2.5%；Manton KG[5]發(fā)現(xiàn)，2005年，美國(guó)老人失能率下降率維持在每年2.2%左右。第六次人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果[6]顯示，我國(guó)60歲以上城鎮(zhèn)老人失能率為2.45%。顧大男[7]發(fā)現(xiàn)1992-2002年我國(guó)65歲以上老人失能率每年下降1%，城鎮(zhèn)為2.1%；中國(guó)老齡科學(xué)研究中心在預(yù)測(cè)2015年城鄉(xiāng)失能老人規(guī)模時(shí)[8]，設(shè)定的城鎮(zhèn)老年人失能率下降率為1.5%。綜上所述，當(dāng)使用失能率預(yù)測(cè)失能老年人口規(guī)模時(shí)，失能率不應(yīng)一成不變，而應(yīng)按照一定的速率逐年下降。結(jié)合美國(guó)老人失能率以及我國(guó)老年人口實(shí)際情況，未來10～20年間我國(guó)老人失能率還將逐年下降，預(yù)計(jì)在1%～2%，而城鎮(zhèn)的下降速度高于平均水平，在1%～2.5%。本研究基于2015年中山市1%人口抽樣調(diào)查顯示中山市生活不能自理老人數(shù)據(jù)，以65歲為界限，為中山老年人失能率設(shè)定3種水平：失能率不變、失能率年下降率1.5%、失能率年下降率2.5%，以此為基礎(chǔ)來預(yù)測(cè)2030年中山市失能老人人口規(guī)模。預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，人口老齡化加深的同時(shí)中山市失能老年人口的規(guī)模必然增加。如果保持目前的失能率，中山市65歲以上失能老人將從2010年的1萬人逐漸增加到2020年的1.5萬人，并進(jìn)一步增加到2030年的1.8萬人；如果失能率每年下降1.5%，中山市65歲以上失能老人將逐漸增加至2020年的1.34萬人，在2027年達(dá)到最高峰的1.38萬人，然后開始下降到2030年的1.34萬人；如果失能率每年下降2.5%，中山市65歲以上失能老人將逐漸增加至2019年的最高峰1.21萬人，然后開始下降到2030年的1.10萬人。因此，失能率的變化對(duì)未來中山市失能老人規(guī)模有著重要影響，并進(jìn)一步對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求有著重要的影響。

3.3 中山市失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效需求持續(xù)增加

中山市未來失能老人規(guī)模對(duì)中山市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求產(chǎn)生決定性影響，但并不是所有失能老人都能轉(zhuǎn)化為未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有效需求。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老起步早，制度、設(shè)施完善，老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的認(rèn)可度較高，故入住意愿也較高。Jang[9]等調(diào)查的韓裔美國(guó)人中，愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人占45.7%。另外，澳大利亞老年人中有55%以上愿意入住退休村等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在我國(guó)，2010年的第三次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人狀況追蹤調(diào)查[8]結(jié)果顯示，僅有12%的老年人愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。狄金華[10]等對(duì)鄂、川、贛3省的老年人進(jìn)行抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示僅有10.2%的老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有入住意愿。黃俊輝[11]等對(duì)江蘇省老年人的調(diào)查結(jié)果顯示，僅有11.6%的老年人愿意入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。結(jié)合國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)實(shí)際情況，為選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的失能老人入住比例設(shè)置3個(gè)值：10%(代表我國(guó)當(dāng)前水平)、20%(代表實(shí)際期望入住水平)、50%(代表發(fā)達(dá)國(guó)家入住水平)。即以當(dāng)前的比例為基點(diǎn)，存在3種情況：①保持10%的比例不變；②逐年遞增，2030年達(dá)到20%；③逐年遞增，2030年達(dá)到50%。以此為基礎(chǔ)分別計(jì)算不同失能率下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的失能老人總數(shù)，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的有效需求進(jìn)行預(yù)測(cè)。預(yù)測(cè)結(jié)果顯示：在失能老人規(guī)模日益增大的情況下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的有效需求逐年增加。在10%的入住比例下，當(dāng)失能率不變，至2030年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有效需求預(yù)計(jì)1800多人；若失能率年下降1.5%，養(yǎng)老有效需求將只有1300人；若失能率年下降2.5%，養(yǎng)老有效需求降到1100人。入住比例越高，失能率下降越低，有效需求越大。如果入住比例從10%上升至20%，即我國(guó)實(shí)際的入住水平，若失能率不變，至2030年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的有效需求最高可達(dá)到3600人；若失能率年下降1.5%，養(yǎng)老有效需求達(dá)到2700人；若失能率年下降2.5%，養(yǎng)老有效需求降至2200人左右。如果從10%上升至50%，即逐漸達(dá)到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老發(fā)展較好的國(guó)家水平，若失能率不變，至2030年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老有效需求最高可達(dá)到9100人；若失能率年下降1.5%，養(yǎng)老有效需求為6700人左右；若失能率年下降2.5%，養(yǎng)老有效需求為5500人左右。由此可以看出，中山市失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效需求將會(huì)持續(xù)增加。

3.4 現(xiàn)階段中山市失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供不足

受中山市衛(wèi)計(jì)局委托，本課題組對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)分層抽樣調(diào)查，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行普查。一方面，失能老人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面獲得的資源稀缺。接受調(diào)查的42家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中4 家主動(dòng)派員進(jìn)駐或前往養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)，為失能老人提供醫(yī)療服務(wù)；有4家開設(shè)老年醫(yī)學(xué)科，接受失能老人并提供病床服務(wù)。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位資源雖然過剩，但多種因素促使失能老人不能獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。普查的21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有床位4159張，閑置2348張，閑置率高達(dá)56.46%。由于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的嚴(yán)格限制，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中僅有11家開展與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)，有2家開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開設(shè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅有公建民營(yíng)的廣弘頤養(yǎng)院能使用醫(yī)保報(bào)銷。在面對(duì)病情急轉(zhuǎn)直下的情況下，選擇將失能老人轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有12家，選擇不轉(zhuǎn)移的有6家。根據(jù)民政部《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》[12]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做到常見病多發(fā)病診療，中山市提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的只有6家，而能做到與醫(yī)療相關(guān)的服務(wù)僅有11家，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示失能老人就醫(yī)時(shí)經(jīng)濟(jì)阻力大，醫(yī)療服務(wù)提供不足。

綜合以上結(jié)果，中山市失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)存在醫(yī)療資源提供不足，養(yǎng)老床位資源過剩；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率雙低且面臨醫(yī)保不能報(bào)銷的經(jīng)濟(jì)壓力等問題。在未來的10年間，中山市人口老齡化進(jìn)程將進(jìn)一步加快，失能老人規(guī)模將持續(xù)增大，失能老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有效需求將持續(xù)增加，作為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)充分挖掘未來醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)將面臨的挑戰(zhàn)，為有效應(yīng)對(duì)并渡過人口老齡化高峰期做準(zhǔn)備。

4 政策性建議

4.1 合理配置醫(yī)療資源，充分利用閑置床位

由政府牽頭，結(jié)合中山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源分布情況，對(duì)愿意開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理規(guī)劃布局：鼓勵(lì)三級(jí)以上醫(yī)院借鑒安徽省合肥市濱湖醫(yī)院老年科模式，為老年人尤其失能老人提供及時(shí)有效的救助，提高生命質(zhì)量[13]；學(xué)習(xí)北京市第一福利院模式，促成配備醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)成老年病?？漆t(yī)院型大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)[14]；促使各鎮(zhèn)區(qū)小規(guī)模養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與附近醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好合作關(guān)系，充分利用各自的優(yōu)勢(shì)和資源，打通養(yǎng)老與醫(yī)療的綠色通道，快速實(shí)現(xiàn)失能老人的救護(hù)[15]。通過以上方式實(shí)現(xiàn)中山市現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的有機(jī)銜接，使醫(yī)療資源科學(xué)性、針對(duì)性地提供。

4.2 建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，托底“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)療服務(wù)主要受限于資金，尤其是社保、醫(yī)保資金的限制。如能參照社保設(shè)立機(jī)制，結(jié)合本土經(jīng)濟(jì)水平，借鑒青島等地做法在中山市建立起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，為中山市發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老提供巨大助力。一是將開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮基本養(yǎng)老保障體系的支持作用；二是針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老中慢性病治療、失能老人護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)費(fèi)用等納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算，發(fā)揮政策對(duì)失能老人的關(guān)懷性作用。三是根據(jù)醫(yī)療救助制度和老年人的身心特征，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住老年人的救助機(jī)制和流程，特別是對(duì)失能老人、單身老人、經(jīng)濟(jì)困難老人參保及就診醫(yī)藥費(fèi)等提供資金扶持。

4.3 提前建立專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估機(jī)構(gòu)

養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估，是由專業(yè)人員依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)老年人身心健康、經(jīng)濟(jì)、生活等進(jìn)行的綜合性評(píng)價(jià)工作。建立健全養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估制度，是滿足合理配置養(yǎng)老服務(wù)資源，監(jiān)督老年人社?；鹗褂?、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)報(bào)銷，全面提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行效率的客觀要求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求的預(yù)測(cè)，可為相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制訂和實(shí)施提供有力的數(shù)據(jù)支持，而在推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的同時(shí)，后續(xù)專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估對(duì)檢測(cè)政策實(shí)施的正確性、可行性起到不可或缺的作用。建議中山市依托專業(yè)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步建立專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)，選擇責(zé)任心強(qiáng)、業(yè)務(wù)素質(zhì)過硬的人員參與評(píng)估，加強(qiáng)崗前培訓(xùn)，使其具備醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、法律、社會(huì)保障、社會(huì)工作等基礎(chǔ)知識(shí)。建立養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估專家隊(duì)伍，積極開展技術(shù)指導(dǎo)，提供有力人才支持。