雷詩琪，黎雅思，王前強(qiáng)

(廣西醫(yī)科大學(xué)，廣西 南寧 530021)

所謂“醫(yī)聯(lián)體”，是指多家醫(yī)院通過打破行政性組織架構(gòu)的約束，將同一個(gè)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起的醫(yī)療聯(lián)合體[1]，包括醫(yī)藥檢各項(xiàng)服務(wù)的能力提升和專業(yè)提升，以及醫(yī)生上下流動(dòng)，知識技能有效共享等，以達(dá)到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸、加速轉(zhuǎn)變不合理醫(yī)療格局的目的?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體為分級診療落地提供了一條捷徑，它打破原有行政組織框架的束縛，激活了現(xiàn)有的醫(yī)療資源。本文通過梳理傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式的實(shí)施困境，分析了我國“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題，并提出了進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體新模式的建議。

1 傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式實(shí)施中的困境

目前，傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式一般以資產(chǎn)為紐帶，確立人財(cái)物統(tǒng)一的緊密型醫(yī)聯(lián)體，或由牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，對于建設(shè)松散型還是緊密型的醫(yī)聯(lián)體目前仍無定論。自2011年國家提出試點(diǎn)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體模式以來，全國總診療人次數(shù)呈現(xiàn)逐年平穩(wěn)增長趨勢，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次雖然有所遞增，但是診療人數(shù)占比下降，從2010年的61.9%下降到2015年的56.4%，提示無論是“大病、小病”，更多的患者寧愿“舍近求遠(yuǎn)”，選擇大醫(yī)院進(jìn)行治療(見表1)。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)一般通過面對面或電話等形式傳授，有時(shí)間、空間的限制，缺乏生動(dòng)的溝通模式，很難達(dá)到預(yù)期的經(jīng)驗(yàn)分享效果。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體新型模式的出現(xiàn)成為了必然。

表1 2010-2015年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù) 萬人次

注：數(shù)據(jù)來源于《2016中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展現(xiàn)狀與存在的問題

2.1“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式的快速發(fā)展

2015年7月和9月，國務(wù)院在《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中，明確要求“發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極探索互聯(lián)網(wǎng)延伸醫(yī)療、電子處方等網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)應(yīng)用”。2016年，國務(wù)院辦公廳在《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》中再次指出“加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在分級診療中的作用”。2017年4月在《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確表示，“2018年將全面啟動(dòng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用”。2018年4月，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，強(qiáng)調(diào)“醫(yī)療聯(lián)合體要積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)”，進(jìn)而“推動(dòng)構(gòu)建有序的分級診療格局”。國家政策引導(dǎo)重點(diǎn)，一方面指明了“新醫(yī)改”的工作重心；另一方面強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療健康服務(wù)的創(chuàng)新，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體”新模式加快切入醫(yī)療核心[2]。

現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體雖已逐步建立，但實(shí)施效果并不理想，許多區(qū)域中心醫(yī)聯(lián)體仍“徒有虛名”。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)仰仗自身資源優(yōu)勢，吸引基層患者越過“守門人”，直接將首診權(quán)交給大型醫(yī)院，這不僅與國家醫(yī)療政策引導(dǎo)方向背道而馳，更是拉大基層與高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的距離，使醫(yī)聯(lián)體鏈接斷裂。自國家出臺鼓勵(lì)發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體的政策以來，全國的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展進(jìn)入了快車道。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在短短的幾年時(shí)間里，全國近90%的三級醫(yī)院已參與醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)、實(shí)現(xiàn)同級醫(yī)院檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式也逐漸成為其建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的主流趨勢。

2.2 全國的幾個(gè)典型案例及其經(jīng)驗(yàn)

2.2.1 烏鎮(zhèn)模式

2015年12月7日，桐鄉(xiāng)市政府支持建立全國首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，嘗試給老百姓們提供在線電子處方、延伸醫(yī)囑、電子病歷共享等新型醫(yī)療服務(wù)方式，使包括偏遠(yuǎn)山區(qū)在內(nèi)的老百姓也能享受同質(zhì)的醫(yī)療健康服務(wù)。傳統(tǒng)醫(yī)聯(lián)體模式下資源信息溝通的延時(shí)性、不準(zhǔn)確性，導(dǎo)致患者對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)的不信任。而烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，依靠信息技術(shù)的滲透，讓各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療信息溝通更加準(zhǔn)確、便捷。其診療特點(diǎn)在于堅(jiān)持提供診前預(yù)約、在線復(fù)診、遠(yuǎn)程會(huì)診和健康管理等業(yè)務(wù)，但不做初診，將醫(yī)療服務(wù)的觸角伸入偏遠(yuǎn)地區(qū)。烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院近兩年在線最高日接診量超過7.2萬人次，累計(jì)接診量達(dá)768萬人次，為廣大患者提供了足不出戶的醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化了就診體驗(yàn)。

2.2.2 復(fù)旦兒科模式

2017年8月15日，基于上海區(qū)域衛(wèi)生信息平臺的復(fù)旦兒科醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式成立，該試點(diǎn)項(xiàng)目從兒童腎病、糖尿病、腦癱3個(gè)?？魄腥?，覆蓋閔行、徐匯、松江、靜安、青浦等區(qū)域，引領(lǐng)兒科臨床協(xié)作和分級診療服務(wù)模式的發(fā)展方向，提高兒科醫(yī)聯(lián)體輻射能力，帶動(dòng)上海市兒童健康整體服務(wù)能力和水平。針對以往兒科疑難病癥、兒童復(fù)診冗雜等特點(diǎn)設(shè)立的復(fù)旦兒科互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，在提高就診效率、簡化復(fù)診流程的同時(shí)，為患者節(jié)省了不必要的就診時(shí)間，也在一定程度上緩解了中青年家長們的陪診壓力。

2.2.3 ?？坡?lián)盟模式

2017年4月1日，云南省第一人民醫(yī)院與省內(nèi)30家州市醫(yī)院簽訂協(xié)議，成立云南首個(gè)專科聯(lián)盟——昆華醫(yī)療聯(lián)合體?？坡?lián)盟。通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，開發(fā)醫(yī)聯(lián)體預(yù)約掛號平臺，推進(jìn)云南省首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，創(chuàng)新遠(yuǎn)程會(huì)診模式，推進(jìn)省內(nèi)地域間多學(xué)科會(huì)診。來自地州醫(yī)院的疑難危重患者，可直接轉(zhuǎn)診到三甲醫(yī)院；昆華醫(yī)院也可通過臨床指導(dǎo)、疑難病例討論等線上方式對州市醫(yī)院進(jìn)行幫扶。此外，江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院也以互聯(lián)網(wǎng)為導(dǎo)向，建立了重大疾病救治為特色的“?？坡?lián)盟”，成立胸痛中心、危重孕產(chǎn)婦中心、危重新生兒救治中心等五大救治中心，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位診療信息共享、互通?！皩？坡?lián)盟”模式以某學(xué)科為切入點(diǎn)，整合學(xué)科專家資源，集結(jié)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源形成線上線下互通的醫(yī)生集團(tuán)，構(gòu)建以學(xué)科為紐帶、互聯(lián)網(wǎng)為通道的醫(yī)療大網(wǎng)絡(luò)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療資源配置不均的缺點(diǎn)。此成功案例，為今后心腦血管科、心胸外科等重大疾病?？铺剿鹘⑦m合自己學(xué)科的“專科聯(lián)盟”提供了參考。

2.3 影響“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式發(fā)展的幾個(gè)障礙

2.3.1 激勵(lì)機(jī)制不健全

不論是否擁有“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)的加成，醫(yī)聯(lián)體成立的關(guān)鍵都在于如何建立激勵(lì)約束和利益分配機(jī)制，使該整體下各個(gè)分支各得利益。例如，如何建立合理的分診轉(zhuǎn)診機(jī)制來平衡各方利益，為基層全科醫(yī)生提供多樣化的學(xué)習(xí)和實(shí)踐機(jī)會(huì)等。中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所副所長、公共政策研究中心主任朱恒鵬認(rèn)為，“醫(yī)聯(lián)體”是希望通過大醫(yī)院幫扶小醫(yī)院，增強(qiáng)基層實(shí)力，讓患者自愿下沉；但現(xiàn)實(shí)卻是大醫(yī)院不斷抽干小醫(yī)院，虹吸患者、醫(yī)生，使醫(yī)聯(lián)體形成寡頭壟斷，醫(yī)?；痤l現(xiàn)危機(jī)，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)不降反升[3]。作為新型醫(yī)聯(lián)體的核心，也就是大醫(yī)院或區(qū)域性權(quán)威，其財(cái)政投入、醫(yī)保支付等相關(guān)配套政策還有待明確。

2.3.2 缺乏互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)規(guī)范

一是缺乏醫(yī)院監(jiān)管規(guī)范。在國家發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息管理規(guī)定》等規(guī)定中，都只是鼓勵(lì)對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行試點(diǎn)，并未出臺相關(guān)的法律法規(guī)和有效的監(jiān)督管理機(jī)制來規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為。二是缺乏醫(yī)生診療規(guī)范。目前，國家僅鼓勵(lì)線上咨詢，不允許設(shè)立線上診療室為患者提供診斷；而現(xiàn)實(shí)情況是，在第三方平臺上出現(xiàn)醫(yī)生以個(gè)人為單位為患者提供醫(yī)療服務(wù)，而有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢和診療暫無明確界限，若發(fā)生醫(yī)患糾紛，只能由醫(yī)生獨(dú)自承擔(dān)責(zé)任，患者找不到實(shí)體醫(yī)院作為擔(dān)保方。且國家對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體的指向性政策僅停留在鼓勵(lì)試點(diǎn)階段，約束力度較小，所以，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式尚處于“摸著石頭過河”的狀態(tài)。

2.3.3 存在橫向信息壁壘

醫(yī)聯(lián)體的重要使命是通過派遣專家、?？乒步ǖ榷喾N措施推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。在傳統(tǒng)模式下，醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)一般通過面對面或電話等形式傳授，缺乏生動(dòng)的溝通模式，受時(shí)間、空間的限制醫(yī)療信息共享有時(shí)差，上級醫(yī)院無法在第一時(shí)間獲得患者信息，及時(shí)采取有效救治，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也就不能及時(shí)獲得新知識、新技術(shù)。同時(shí)，區(qū)域與區(qū)域間的溝通略顯乏力，平級跨區(qū)域機(jī)構(gòu)間、上下級聯(lián)動(dòng)的交流效率較低，最終導(dǎo)致資源共享有缺漏。但“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體新模式雖實(shí)現(xiàn)了跨時(shí)空信息傳遞，由于實(shí)體醫(yī)院個(gè)個(gè)都是高墻聳立，各項(xiàng)工作和信息均包裹在內(nèi)部體系里，故依托于實(shí)體醫(yī)院建立起來的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，仍存在院際信息共享不到位的問題，共享醫(yī)療概念依然得不到信任。

3 發(fā)展完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體新模式的建議

3.1 健全激勵(lì)相容機(jī)制

“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體新模式實(shí)現(xiàn)了信息技術(shù)與傳統(tǒng)模式的深度融合，突破傳統(tǒng)模式的基層醫(yī)生進(jìn)修禁錮。鼓勵(lì)開設(shè)遠(yuǎn)程教學(xué)教室、遠(yuǎn)程會(huì)診中心等跨時(shí)空式經(jīng)驗(yàn)傳承與創(chuàng)新，不僅能夠?yàn)榛鶎尤漆t(yī)生提供智能化的學(xué)習(xí)方式和實(shí)踐機(jī)會(huì)，而且有助于基層醫(yī)生改進(jìn)服務(wù)不足，降低患者就診偏見，提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)。激勵(lì)區(qū)域中心大醫(yī)院逐漸下放患者，強(qiáng)化共享醫(yī)療意識，針對不同患者提供差異化服務(wù)，推進(jìn)診療過程趨于高效、合理；目的是滿足各個(gè)層次患者的就診需要，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)新模式醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院、醫(yī)生及患者的共贏。

3.2 打破信息壁壘，共享病例診療經(jīng)驗(yàn)

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉是推進(jìn)分級診療政策落地的關(guān)鍵要素之一。按照醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導(dǎo)意見的規(guī)劃，將互聯(lián)網(wǎng)觸角延伸到邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，旨在加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向邊遠(yuǎn)地區(qū)的流動(dòng)；而依靠信息技術(shù)優(yōu)勢建立起系統(tǒng)、規(guī)范的云數(shù)據(jù)平臺成為了必要之舉。積極發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院能夠有效解決電子檔案、電子處方、電子病歷、支付與結(jié)算等現(xiàn)存醫(yī)療弊端。朱恒鵬認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體聯(lián)在一起不是建立一個(gè)圍墻內(nèi)的組織，所謂緊密型聯(lián)合體，不是說把三甲醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)中心用圍墻圍起來，形成一個(gè)單位，而是形成一個(gè)對外開放的平臺，資源共享[4]?；ヂ?lián)網(wǎng)就是打破這堵圍墻的有效手段之一，建立遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、云病歷系統(tǒng)、云檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)以及遠(yuǎn)程培訓(xùn)系統(tǒng)等，幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化各項(xiàng)專業(yè)服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療“實(shí)至名歸”。

3.3 建立健全信息安全平臺，保護(hù)患者隱私

擁有便利、快捷的互聯(lián)網(wǎng)加成的醫(yī)療服務(wù)，在提高診療效率的同時(shí)，也存在一些潛在的信息安全問題。對此，醫(yī)院可通過以下幾點(diǎn)緩解患者診療信息等外漏的風(fēng)險(xiǎn)：一是注重培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員網(wǎng)絡(luò)信息保密意識，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全知識教育與宣傳；二是呼吁更多相關(guān)法律保護(hù)以信息為核心要素的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療；三是充分借鑒國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，依托實(shí)體醫(yī)院建設(shè)CDR[5](臨床數(shù)據(jù)中心)作為連接各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中樞神經(jīng)，再以云端和線上運(yùn)營作為傳輸紐帶，最終完成跨區(qū)域的醫(yī)療合作；四是做好CDR物理阻斷外網(wǎng)鏈接，主動(dòng)積極地降低信息安全風(fēng)險(xiǎn)。

在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的熱潮下，不完全依賴實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)而存在的線上醫(yī)療服務(wù)新模式已如雨后春筍般呈現(xiàn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療依靠大數(shù)據(jù)、云儲存、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，已進(jìn)一步優(yōu)化了病歷信息整合、優(yōu)質(zhì)人力資源共享等方面的功能。但是對于醫(yī)療健康領(lǐng)域，“互聯(lián)網(wǎng)+”面對的是一個(gè)“知識密集型的服務(wù)行業(yè)”，是一個(gè)集自然科學(xué)、生命科學(xué)與人文科學(xué)于一體的特殊服務(wù)性領(lǐng)域[6]，特別是線上與線下的有機(jī)結(jié)合，還存在較多的困難與挑戰(zhàn)。例如，從醫(yī)院角度來看，醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)管體系及規(guī)章制度，還不能靈活地監(jiān)督線上問診、遠(yuǎn)程醫(yī)療等工作的順利開展；從患者角度看，相對于虛無的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，患者更傾向于相信“看得到、摸得著”的實(shí)體醫(yī)療環(huán)境?？傊盎ヂ?lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體新模式的改革應(yīng)當(dāng)與時(shí)俱進(jìn)，順勢而為，雖然發(fā)展過程中仍受到多方因素的制約，但隨著改革的不斷推進(jìn)和完善，它勢必能更好的將醫(yī)療服務(wù)這項(xiàng)公共產(chǎn)品，以更為高效、貼心的方式，為廣大人民群眾提供有針對性的服務(wù)[6-9]。