蔣圓圓，趙 邦

(1.廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西 南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學繼續(xù)教育學院，廣西 南寧 530021)

國家確定了“2020年形成多元辦醫(yī)格局”的發(fā)展目標，非公立醫(yī)療機構(gòu)進入發(fā)展的重要階段。2010年《國務院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》(國辦發(fā)〔2010〕58號)[1]，使民營醫(yī)院的健康發(fā)展得到更多的重視。

隨后的《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2013〕54號)、《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》等一系列政策，放寬了對社會辦醫(yī)的限制，鼓勵和促進社會資本辦醫(yī)，將社會辦醫(yī)作為健康服務業(yè)發(fā)展的核心領(lǐng)域之一。

在此政策背景下，民營醫(yī)院數(shù)量快速增長，到2016年末數(shù)量約占全國醫(yī)院總數(shù)的56.4%[2]，并且持續(xù)增加。民營醫(yī)院已成為我國衛(wèi)生事業(yè)體系的重要組成部分，對滿足人們多樣化、多層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和緩解看病難、看病貴問題有重要意義。

分級診療制度作為我國醫(yī)療衛(wèi)生五大基本制度之一，旨在改善和優(yōu)化醫(yī)療資源配置，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化。2015年發(fā)布的《國務院關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)指出，建立分級診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心戰(zhàn)略、是建設(shè)中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要舉措，這表明分級診療邁入全面推進的新時期[3]。

在文獻研究和數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，本文試圖從民營醫(yī)院在分級診療制度下的機遇和挑戰(zhàn)這一角度，分析社會資本辦醫(yī)和分級診療制度兩項重大政策的交互作用對民營醫(yī)院所產(chǎn)生的影響，為推進分級診療的實施和促進民營醫(yī)院的發(fā)展提出合理有效的對策建議。

1 機遇

1.1 承接分流，增加醫(yī)療服務量

分級診療制度的推進，終要縮減大醫(yī)院門診量，患者將逐漸向基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院流動[4]。根據(jù)國家衛(wèi)計委發(fā)布的我國各年衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報可知，民營醫(yī)院診療人次在全國醫(yī)院診療人次中的比重逐年上升(見表1)，表明逐漸有患者向民營醫(yī)院流動，越來越多的患者會到民營醫(yī)院就診，這對于民營醫(yī)療機構(gòu)而言，是挑戰(zhàn)更是機遇。

表1 2009-2016年全國各類醫(yī)院診療人次

1.2 人才引進，技術(shù)進步

《2016年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2016年全國醫(yī)院衛(wèi)生人員總數(shù)為654.2萬人，民營醫(yī)院有120.3萬人，僅占全國醫(yī)院衛(wèi)生人員總數(shù)的18.4%，衛(wèi)生人才數(shù)量遠遠少于公立醫(yī)院。在人力資源年齡構(gòu)成上，民營醫(yī)院的醫(yī)療隊伍主要是由返聘的退休老專家和剛畢業(yè)的年輕學生組成，中堅壯年骨干難招到，人才結(jié)構(gòu)不合理，并且剛畢業(yè)的年輕醫(yī)學生流動性大[5]。人才結(jié)構(gòu)不合理、流失率高是當前民營醫(yī)院面臨的普遍問題。

而2015年發(fā)布的《國務院關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)提出，要通過組建醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)院間對口支援和允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等多種方式，鼓勵上級醫(yī)院的醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，或者定期出診，以提高基層醫(yī)療服務能力[3]。這些政策的逐步落實推進，將是人才匱乏的民營醫(yī)院的巨大福音。

在分級診療制度下，大型醫(yī)院門診量將大幅減少，這意味著大量醫(yī)生要向基層醫(yī)療機構(gòu)或民營醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，這有利于解決民營醫(yī)院衛(wèi)生人才匱乏、人才結(jié)構(gòu)不合理、流動性大的問題。

自各項醫(yī)改政策實施以來，我國民營醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)量雖然仍然緊缺，在全國醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)中的比重仍然小，但呈現(xiàn)持續(xù)增長的趨勢，占比越來越大，見表2。與此同時，人才也意味著知識和技能，人才的引進必將提高民營醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量、科研能力、技術(shù)和管理水平。

表2 2009-2016年全國各類醫(yī)院衛(wèi)生人員情況

1.3 信息共享

分級診療上下聯(lián)動，需要多部門業(yè)務協(xié)同，因此必須要有完善的信息共享平臺支持[6]?！秶鴦赵宏P(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)中，對于醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)和信息資源共享提出要求，要建立區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，普遍使用電子病歷和電子健康檔案，使之能夠在不同醫(yī)療機構(gòu)間分享和調(diào)閱。鼓勵高等級醫(yī)院向基層醫(yī)療機構(gòu)提供遠程會診、遠程診斷、遠程培訓等服務[3]。

因此分級診療制度的實施推進，需要建成醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息資源共享，發(fā)展“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”，這有利于醫(yī)務人員間的交流學習，有利于民營醫(yī)院獲得上級醫(yī)院的技術(shù)指導，提高業(yè)務水平。

2 挑戰(zhàn)

2.1 分級診療政策未明確支持

有學者對民營醫(yī)院實質(zhì)性納入分級診療體系做了如下界定：即分級診療制度中明確指出民營醫(yī)院與公立醫(yī)院一樣，能根據(jù)自身實際能力，參與區(qū)域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，接受衛(wèi)生部門監(jiān)管；將未實質(zhì)性納入分級診療體系界定為：分級診療體系既不拒絕，也不主動吸納民營醫(yī)院，沒有明確說明民營醫(yī)院是否參與分級診療[7]。

《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》明確了城鄉(xiāng)各級各類醫(yī)療機構(gòu)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的職責定位，包括提高基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和提升縣級公立醫(yī)院的綜合能力，但是沒有明確指出民營醫(yī)院是否參與分級診療，既不排斥、也不主動吸納民營醫(yī)院。也就是說截至2018年4月民營醫(yī)院還沒有被真正納入分級診療體系[7]。醫(yī)聯(lián)體作為實現(xiàn)分級診療的一種重要形式，而目前醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的現(xiàn)狀卻絕大多是公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體[8]，少見民營醫(yī)院加入。

2.2 等級評審標準不適用

有學者提到，截至2012年，我國有超過50%的民營醫(yī)院在登記注冊時沒有確定級別[9]?，F(xiàn)階段我國民營醫(yī)院的醫(yī)院等級評審工作狀況是：目前實行的醫(yī)院等級評審標準是適用于公立醫(yī)院，在科研、職稱評估、信息化建設(shè)等一些方面還不完全適用于民營醫(yī)院[4]。而按照分級診療的核心含義，分級診療就是根據(jù)醫(yī)院的分級和疾病的分級，患者逐級轉(zhuǎn)診就醫(yī)，這就意味著沒有評審等級的民營醫(yī)院無法接受轉(zhuǎn)診患者。

2.3 雙向轉(zhuǎn)診困難

2.3.1 首診困難

(1)民營醫(yī)院自身不足與群眾不信任。雙向轉(zhuǎn)診之所以沒能落實到位，除了與醫(yī)療保險等政策有關(guān)外，更重要的是大醫(yī)院在醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)生水平和診療技術(shù)上的優(yōu)勢給患者更大的信任感[10]。當前民營醫(yī)院普遍存在的問題是：民營小醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)水平偏低、診療環(huán)境較差、醫(yī)療設(shè)施落后；民營大醫(yī)院收費高，患者懷疑民營醫(yī)院的診治，擔心花費更高。

(2)在醫(yī)保政策上面臨困境。醫(yī)療費用能否報銷以及報銷比例大小是患者就醫(yī)選擇行為的重要影響因素[11]。當前民營醫(yī)院在醫(yī)保政策上面臨著許多困境，民營醫(yī)院在獲取醫(yī)保定點資格上門檻更高；收費項目、補償標準等保險政策也與公立醫(yī)院不同；民營醫(yī)院醫(yī)保的管理也因統(tǒng)籌層次低而難度增加；醫(yī)保補償資金到位時間長，影響民營醫(yī)院運行；甚至政府對民營醫(yī)院醫(yī)保的監(jiān)管也更加嚴格[12]。醫(yī)保問題，嚴重影響著患者對民營醫(yī)院的選擇行為與民營醫(yī)院自身的運營。

2.3.2 轉(zhuǎn)診困難

在雙向轉(zhuǎn)診實踐過程中，由于政策、經(jīng)濟、技術(shù)以及利益相關(guān)等方面的原因，雙向轉(zhuǎn)診制度出現(xiàn)了單向向上轉(zhuǎn)診、回轉(zhuǎn)向下不暢的問題。在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復治療轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)的并不多見[10]，轉(zhuǎn)到民營醫(yī)院的更是罕見。究其原因有如下幾點：

(1)雙向轉(zhuǎn)診標準難以確定。向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診還缺乏統(tǒng)一的標準，轉(zhuǎn)診的標準和程序不明確，相應的規(guī)章制度還不健全。

(2)醫(yī)院的趨利觀念。在目前的醫(yī)療體制下，無論是大醫(yī)院還是基層醫(yī)療機構(gòu)，都很難避免經(jīng)濟利益的驅(qū)使。一些基層醫(yī)院對超出自己能力范圍的疾病，在利益驅(qū)使下也會勸患者就地治療。同樣，大醫(yī)院也很少會把患小病、常見病、慢性病和需要康復治療的病人轉(zhuǎn)出去。

(3)缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制。包括對醫(yī)療資源的配置，疾病分級診斷治療和轉(zhuǎn)診的臨床標準、不同級別醫(yī)院收費的標準等方面的監(jiān)管。

3 對策建議

分級診療體系的構(gòu)建并不能僅靠公立醫(yī)院，吸納民營醫(yī)院加入分級診療體系，形成多元辦醫(yī)格局，打破公立醫(yī)院的長久壟斷，公立醫(yī)院與民營醫(yī)院相互補充、相互競爭、相互促進，實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”，才是分級診療的政策目標[7]。分級診療與社會辦醫(yī)政策能夠有效銜接并融合互補，真正為民營醫(yī)院的發(fā)展起到指導作用，是當前政策制定者與政策研究者最值得關(guān)注與思考的問題[7]。針對以上存在的問題，結(jié)合文獻研究，本文嘗試提出如下建議：

3.1 政府方面

3.1.1 將民營醫(yī)院納入分級診療，加入醫(yī)聯(lián)體

盡管公立醫(yī)院與民營醫(yī)院在屬性、經(jīng)營、觀念、管理等方面存在一系列的差異，但它們的醫(yī)療資源都是屬于國家和社會的公共醫(yī)療資源，都應該被合理配置、有效應用到社會當中去[13]。只要是有利于社會發(fā)展和患者健康，無論是何種性質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)及其聯(lián)合與運營方式，都應該值得探索。

3.1.2 盡快推進民營醫(yī)院的等級評審

醫(yī)院的定級是分級診療實施的基礎(chǔ)，而目前的醫(yī)院等級評審制度并不完全適用于民營醫(yī)院，要針對民營醫(yī)院在所有制、人事、科研等方面的特殊性，制定相應的評審指標。

3.1.3 完善民營醫(yī)院醫(yī)保政策

要使患者愿意到民營醫(yī)院就醫(yī)，必須解決民營醫(yī)院的醫(yī)保問題，簡化民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點機構(gòu)的程序，提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，使醫(yī)保統(tǒng)籌層級、報銷比例等醫(yī)保政策與醫(yī)院等級相統(tǒng)一，實現(xiàn)真正的公私同等對待[12]。

3.1.4 完善轉(zhuǎn)診標準，加強轉(zhuǎn)診監(jiān)管

要制定可行的轉(zhuǎn)診標準，規(guī)范各層級醫(yī)療機構(gòu)的職責定位，讓各級醫(yī)療機構(gòu)對雙向轉(zhuǎn)診都有章可依，使雙向轉(zhuǎn)診制度對民營醫(yī)院產(chǎn)生效果[10]。同時，加強轉(zhuǎn)診監(jiān)管，保障雙向轉(zhuǎn)診渠道通暢、和諧競爭。

3.2 民營醫(yī)院方面

3.2.1 科學管理，提高醫(yī)療服務質(zhì)量

如果說醫(yī)療服務質(zhì)量是民營醫(yī)院的生存之本，那么運營管理效率則是民營醫(yī)院的發(fā)展之道[14]。有研究提出：民營醫(yī)院在管理體制上可以適當參考現(xiàn)代企業(yè)管理制度，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)自身的特點，建立適用的管理制度和高效的組織結(jié)構(gòu)[15]。醫(yī)院管理專業(yè)化是未來醫(yī)院管理的發(fā)展趨勢。民營醫(yī)院要通過科學的管理方式和樹立正確的服務理念，提高非公立醫(yī)院的自身形象，贏得社會信任。

3.2.2 明確定位，塑造品牌

在品牌、醫(yī)師和技術(shù)上，民營醫(yī)院難與公立醫(yī)院競爭。因此，民營醫(yī)院的出路在于差異化的定位，錯位競爭。基于我國人民向往美好生活的國情，醫(yī)療需求呈多樣化、多層次，高端和專科民營醫(yī)院未來會更普遍[16]，以“公立醫(yī)院做綜合，民營醫(yī)院做?？?；公立醫(yī)院?；荆駹I醫(yī)院做高端”為發(fā)展方向，形成中國醫(yī)院格局。由于大眾對醫(yī)院品牌的重視，民營醫(yī)院更要在找準定位后塑造自身品牌，向目前國內(nèi)這方面做得較好的如愛爾眼科、北京和睦家等民營醫(yī)院學習。

3.2.3 加強人才建設(shè)和學科建設(shè)

抓住衛(wèi)生人才流動和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的機會，引進人才，了解不同年齡段、不同背景的員工的激勵因素[17]，留住人才、培養(yǎng)人才，并根據(jù)內(nèi)外環(huán)境，明確學科建設(shè)方向，建立學科建設(shè)團隊，從人力、物力、財力等方面給予平臺支持，以學科為龍頭，帶動專業(yè)的發(fā)展，進而又反哺人才培養(yǎng)。

3.2.4 主動參與醫(yī)院等級評審，加入醫(yī)聯(lián)體

醫(yī)院等級評審作為醫(yī)院規(guī)范化管理的重要手段，能激勵醫(yī)院做好規(guī)劃、調(diào)控和監(jiān)管工作，對民營醫(yī)院的健康發(fā)展具有重要導向意義[18]。民營醫(yī)院應積極參與醫(yī)院等級評審，在評估審核中提升自身實力，并且，進入等級系統(tǒng)后更方便加入醫(yī)聯(lián)體，民營醫(yī)院加入醫(yī)聯(lián)體更有利于獲得優(yōu)質(zhì)資源，能夠更好地把握分級診療帶來的機遇。

4 結(jié)語

民營醫(yī)院有機會在分級診療制度下得到突破性發(fā)展，分級診療制度也要有民營醫(yī)院的加入才能真正發(fā)揮其作用，但目前民營醫(yī)院要在衛(wèi)生領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用仍受重重局限，需要政策的扶持引領(lǐng)民營醫(yī)院發(fā)展和推進分級診療制度實施。