阮愛萍

(武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

黨的十九大報告提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實施健康中國戰(zhàn)略。大型公立醫(yī)院改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點。湖北省物價局聯(lián)合省衛(wèi)生計生委、省人社廳聯(lián)合印發(fā)了《湖北省人民醫(yī)院等11家省管醫(yī)院綜合改革醫(yī)療服務價格調(diào)整方案》，要求自2017年3月31日起湖北省人民醫(yī)院、武漢大學中南醫(yī)院、湖北省婦幼保健院等11家省管醫(yī)院全面取消藥品加成(中藥飲片除外)，一律實行零差率銷售，并對4項診查費、15 項護理費、9 項磁共振掃描、5項X線計算機體層掃描、37項超聲檢查在內(nèi)的70項省管醫(yī)療服務項目進行價格調(diào)整。本課題基于文獻研究和湖北省某三甲公立醫(yī)院自2017年3月底醫(yī)改前后一年運營數(shù)據(jù)，分析醫(yī)藥價格綜合改革對三甲公立醫(yī)院運營的影響，指出醫(yī)藥價格綜合改革出現(xiàn)的問題，探討醫(yī)藥價格綜合改革背景下三甲公立醫(yī)院運營策略和政府應對之策。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

資料來源于湖北省衛(wèi)計委官方網(wǎng)站、湖北省某三甲公立醫(yī)院HIS系統(tǒng)、財務軟件系統(tǒng)以及統(tǒng)計室醫(yī)療業(yè)務報表。

1.2 研究對象

2017年3月31日起，湖北省某省管三甲醫(yī)院全面取消藥品加成。本文比較2016年4月至2017年3月(醫(yī)改前一年)與2017年4月至2018年3月(醫(yī)改后一年)醫(yī)院運營狀況，研究醫(yī)藥價格綜合改革前后一年對醫(yī)療收入總額和醫(yī)療收入結構的影響。

1.3 研究方法

本文使用因素連環(huán)替代法分析門診人次、出院人次與次均費用對門診收入和住院收入的影響。因素連環(huán)替代法是根據(jù)因素之間的內(nèi)在依存關系，依次測定各因素變動對經(jīng)濟指標差異影響的一種分析方法。結構變動度分析法常用來分析費用構成的總體特征和結構變動趨勢，主要通過結構變動值、結構變動度和結構變動貢獻率3個指標對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析[1，2]。

結構變動值(Value of Structure Variation，VSV)表示構成事物的部分在某段時期的期末值與期初值之差。表達式為：VSV=Xi1-Xi0(i=1，2，3……n)。結構變動度(Degree of Structure Variation，DSV)表示事物的組成部分在某段時期的期末值與期初值之差的絕對值之和，反映某事物各構成部分在該時期的綜合變化。其表達式為：DSV=∑Xi1-Xi0(i=1，2，3……n)。結構變動貢獻率指某明細項目的結構變動度絕對值在結構變動度中所占比重，反映各結構變動對總體結構變動的影響大小。即組成部分的結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比重，表達式為：結構變動貢獻率=Xi1-Xi0DSV×100%(i=1，2，3……n)。

2 結果

2.1 基本情況

湖北省某三甲醫(yī)院建院60多年，2018年3月平均開放床位2544張；醫(yī)改后1年門診收入同比增速為16.63%，住院收入同比增速為29.23%。門診人次和出院人次均保持較快增長。同時，醫(yī)院門診和住院次均費用增長率均小于10%，同比增幅分別為1.48%和6.41%，見表1?？紤]到價格消費指數(shù)，次均費用增長屬可控。

表1 河北省某三甲醫(yī)院醫(yī)改前后醫(yī)院運營情況比較

2.2 醫(yī)療收入增長原因分析

患者數(shù)量與次均費用對收入的影響見表2。門診患者數(shù)量與次均費用對門診收入增長的貢獻率大致為9∶1。出院人數(shù)與次均費用對住院收入增長的貢獻率大致為7∶3?？梢?，患者數(shù)量增長是門診收入和住院收入增長的主要原因，對收入的貢獻率大于次均費用的增長。

表2 患者數(shù)量與次均費用對醫(yī)院收入的影響

2.3 對醫(yī)療收入結構的影響分析

醫(yī)藥價格綜合改革前后1年門診收入和住院收入的構成情況見表3和表4。醫(yī)藥價格綜合改革前后一年，門診收入的結構變動度小于住院收入的變動度。在門診收入和住院收入中藥品收入的結構變動度最大，分別下降4.66%和6.11%。藥品收入、檢查收入、化驗收入和手術收入是影響門診收入結構變動的主要因素，4項的累積貢獻率85.16%。在住院收入結構中藥品收入所占比重下降明顯，治療收入、手術收入所占比重明顯增長。藥品收入、治療收入和手術收入是影響住院收入結構變動的主要因素，三項的累計貢獻率達82.01%。醫(yī)藥價格綜合改革后藥占比下降，體現(xiàn)醫(yī)務人員勞務價值的手術、治療收入占比提高，醫(yī)療收入結構進一步優(yōu)化，與醫(yī)改總體方向一致[3]。

表3 湖北省某三甲醫(yī)院改革前后門診收入構成占比 %

注：結構變動度為9.37。

表4 湖北省某三甲醫(yī)院改革前后住院收入構成占比 %

注：結構變動度為13.01。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)改困境

醫(yī)藥價格綜合改革在一定程度上取得了預期的效果。如降低了藥占比，老百姓看病的負擔未明顯加重，提高了醫(yī)院的醫(yī)療服務績效，增加了醫(yī)院的門急診人次和出院人數(shù)等。但醫(yī)藥價格綜合改革面臨以下困境。

3.1.1 彌補藥品加成收入未達目標

取消藥品加成收入后主要采用3種補償模式：一是價格平移模式[4]，如浙江省方案：通過調(diào)整醫(yī)療服務價格彌補藥品加成收入的90%，醫(yī)院自行消化10%。二是調(diào)整醫(yī)療服務價格和財政專項撥款協(xié)作模式，如安徽省通過調(diào)整醫(yī)療服務價格補償75%，財政補償25%。三是政府財政投入模式，如青海省在省級財政給予100%的定額補助。湖北省采用的是第二種：調(diào)整醫(yī)療服務價格補償80%，財政補償20%的協(xié)作模式。

不同類型的三甲醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務價格彌補藥品加成收入的彌補率差異很大。總體來說，藥占比較低的口腔、婦產(chǎn)等?？菩歪t(yī)院總體彌補率較高；藥占比較高的腫瘤醫(yī)院、中醫(yī)院等?？漆t(yī)院和以內(nèi)科為主的綜合性醫(yī)院彌補率偏低。王春鳴對上海某三甲醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院在實施藥品零差價后的2013年和2014年彌補率僅為54%[5]。蔡戰(zhàn)英通過對比分析浙江16家省級公立醫(yī)院，研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)及中西醫(yī)結合類醫(yī)院的調(diào)價彌補率普遍低于80%[6]。郭文燕對珠海市某三甲醫(yī)院分析發(fā)現(xiàn)即使醫(yī)院自身消化10%的加成損失，政策實施后第一年、第二年仍存在政策性虧損[7]。張明等研究發(fā)現(xiàn)湖北省某三甲公立醫(yī)院取消藥品加成后補償率為77.3%，低于預計彌補率目標80%[8]。通過上述文獻研究發(fā)現(xiàn)，通過價格平移、調(diào)整醫(yī)療服務價格和財政專項撥款協(xié)作模式，彌補藥品加成收入未達預期目標。

3.1.2 財政補助機制欠完善

湖北省某些三甲醫(yī)院實際收到的省屬公立醫(yī)院改革補助資金小于財政應補償額度，財政補助機制未完全到位。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展、老齡化社會的到來，財政補助缺口將隨著醫(yī)院業(yè)務量的增長而增大。另外，財政補助機制是否長期并持續(xù)存在具有不確定性。

省屬公立醫(yī)院財政補助資金未披露其分配標準，未明確其激勵機制和測算基礎。岳經(jīng)綸等基于廣東省縣級公立醫(yī)院數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)醫(yī)院床位數(shù)、在職在編人數(shù)或診療人次和住院人次，財政補助標準浮動非常大，不同醫(yī)院間補助標準相差上千甚至上萬倍[9]。

3.1.3 醫(yī)院運營和醫(yī)保資金挑戰(zhàn)大

取消藥品加成收入后，藥劑科從利潤單元轉變?yōu)槌杀締卧?，與藥品相關的人工成本、采購成本、倉儲成本和正常損耗等只能通過其他的渠道彌補，增大了醫(yī)院運營壓力。以吉林大學第一醫(yī)院為例，即使不考慮庫房、藥房等方面的成本，每年僅藥劑科的人力成本就達3000萬元[10]。另外，提高醫(yī)療服務價格加大了醫(yī)院對醫(yī)?；鸬囊蕾嚦潭?，而醫(yī)療保險回款的周期和拒付的風險增加了醫(yī)院的現(xiàn)金流風險。未來隨著全民醫(yī)保的普及，醫(yī)?；饓毫υ龃?，國家醫(yī)療保障局需做好戰(zhàn)略部署保障醫(yī)保資金可控。

3.2 對策及建議

針對醫(yī)藥價格綜合改革過程中出現(xiàn)的問題，需從醫(yī)院和政府兩個層面持續(xù)深化公立醫(yī)院改革效果。

3.2.1 全方位提高醫(yī)療服務能力和運營管理能力

一是提升醫(yī)療服務能力，控制醫(yī)療費用不合理增長。三甲醫(yī)院應多措并舉提高醫(yī)療服務能力。如開展“日間手術”“手術全流程管理”等模式，縮短平均住院日；建立多學科聯(lián)合診治模式，提升急危重癥診治能力；以名醫(yī)、名藥、名科、名術為基礎，全面發(fā)展中醫(yī)藥服務。同時，積極規(guī)范醫(yī)療服務行為，合理用藥、合理檢查、合理治療，有效控制藥品和醫(yī)用材料費用的不合理增長。特別是加強對抗生素藥品的監(jiān)管，對不合理使用藥品金額排名前五的醫(yī)師及科主任進行全院通報并罰款。加強臨床路徑管理，逐步將藥學服務、檢查化驗等納入臨床路徑管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理。醫(yī)院應及時調(diào)整醫(yī)院的收入渠道，變依靠藥品、材料的短暫性渠道為依靠技術、服務的長久性渠道，真正做到醫(yī)院的長期、穩(wěn)定發(fā)展[11]。

二是優(yōu)化業(yè)務流程，提升就醫(yī)體驗?？赏ㄟ^信息化建設、預約服務等再造業(yè)務流程，提高醫(yī)院接診能力。如推進病人預約診療制，大力推進分時段預約診療和集中預約檢查檢驗；實施互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，充分利用信息化手段，開展微信掛號、微信支付、檢查檢驗結果查詢、推送與互認，提升就醫(yī)體驗。

三是加強醫(yī)聯(lián)體建設，做實醫(yī)聯(lián)體服務。三甲醫(yī)院應依據(jù)2017年4月國務院辦公廳印發(fā)的《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，加強醫(yī)聯(lián)體建設。建立健全醫(yī)療聯(lián)合體之間定期交流，理順雙向轉診流程，推動構建分級診療制度。

四是健全成本管理系統(tǒng)，推行精細化管理。三甲醫(yī)院要建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度，健全成本管理系統(tǒng)，開展科室成本、病種成本、床日成本和出院均次成本的核算，實行精細化管理。將醫(yī)院決策分析建立在對大數(shù)據(jù)的深入分析基礎之上，建立以知識價值為導向的薪資制度，完善分配機制，調(diào)動醫(yī)務人員的積極性、主動性、創(chuàng)造性。

3.2.2 全面落實政府投入責任和調(diào)控責任

一是增加財政配套資金，披露分配政策。政府作為公共組織的引導者，應健全財政補償機制，保證公立醫(yī)院的公益性與福利性[12]。財政持續(xù)、穩(wěn)定的投入可以在一定程度上緩解醫(yī)院運行壓力，將政府對公立醫(yī)院的投入補助責任形成文件有利于增強公立醫(yī)院改革的信心和動力。持續(xù)開展公立醫(yī)院綜合改革效果評價考核工作，披露政府補償分配政策。

二是推行“兩票制”，建立合理的藥價體系和管理機制。藥品價格虛高最為根本的原因是藥品零售指導價格虛高，流通環(huán)節(jié)利潤空間大，單純的藥品零加成政策無法完全控制藥費，迫切需要在全國推行藥品購銷“兩票制”。即實現(xiàn)藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構開一次發(fā)票。同時支持建設全國性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送中心，推進多倉協(xié)同配送，降低藥品物流成本。國家衛(wèi)健委或省衛(wèi)計委應給予醫(yī)院改革創(chuàng)新空間，如政府允許醫(yī)院藥品采購二次議價，使醫(yī)保藥品價格在談判中可以稍低于同類自費藥品進價，最終形成政府、群眾、醫(yī)院三方受益的良好局面。

三是加強“三醫(yī)聯(lián)動”，加快醫(yī)保支付方式改革。加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動，將醫(yī)療服務價格政策與醫(yī)保支付政策同步調(diào)整。醫(yī)療服務價格調(diào)增部分納入醫(yī)保支付范圍，全面推進以病種付費為重點的多元復合式醫(yī)保支付方式，推進按照疾病診斷相關分組(DRGS)付費試點，完善按人頭、按床日等多種付費方式。

四是深化醫(yī)療服務價格改革，促進醫(yī)療新技術應用。深化醫(yī)療服務定價方式改革，進一步擴大按病種收費、按服務單元收費范圍和數(shù)量。優(yōu)化規(guī)范現(xiàn)有醫(yī)療服務價格項目，加快審核新增醫(yī)療服務價格項目，促進醫(yī)療新技術研發(fā)應用。