孟慶義解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心急診科教授

李銀平《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》雜志編輯部主任

人類對(duì)心肺復(fù)蘇(CPR)方法的改進(jìn)是隨著對(duì)死亡發(fā)生機(jī)制的不斷認(rèn)識(shí)而發(fā)展的。古人因心臟停搏患者存在體溫下降現(xiàn)象，而采取保溫和加溫復(fù)蘇法；因死亡患者的狀態(tài)與睡眠近似，而運(yùn)用如針刺人中、嗅易揮發(fā)乙醚等喚醒和刺激復(fù)蘇法，反映了古人對(duì)心臟停搏發(fā)生機(jī)制“形而上”的樸素認(rèn)識(shí)。近代人認(rèn)識(shí)到心臟停搏患者存在呼吸停止、循環(huán)停止和心室顫動(dòng)三大機(jī)制，先后發(fā)明了口對(duì)口人工呼吸、胸外按壓和體外電除顫復(fù)蘇法，也構(gòu)成了現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)的三大要素，但心肺復(fù)蘇的成功率仍很低。

近幾十年來人們對(duì)死亡機(jī)制的認(rèn)識(shí)無重大進(jìn)展，故將關(guān)注重點(diǎn)放在改進(jìn)和更新現(xiàn)有的復(fù)蘇方法上。選擇胸部或腹部作為復(fù)蘇部位一直是近年來人們關(guān)注的熱點(diǎn)。目前選擇胸部進(jìn)行提壓一直是再造人工循環(huán)的主流策略，但是選擇腹部作為提壓的部位亦有其自身特點(diǎn)，理論上胸部與腹部?jī)烧呗?lián)合應(yīng)用應(yīng)較其中的任何一種方法更有優(yōu)勢(shì)。

胸部與腹部提壓的人工循環(huán)機(jī)制

1.胸部提壓機(jī)制

傳統(tǒng)的心泵理論認(rèn)為，心臟被按壓時(shí)，由于心臟各瓣膜的單向開放功能，使血液在心臟內(nèi)沿正常的血流方向前進(jìn)；放松按壓及向上提拉時(shí)，胸廓因彈性而擴(kuò)張，胸內(nèi)壓力由正壓轉(zhuǎn)變?yōu)樨?fù)壓，此時(shí)大靜脈內(nèi)的血液被“吸”入胸腔而返回心臟，反復(fù)按壓和放松，及向上提拉，可推動(dòng)血液?jiǎn)蜗蛄鲃?dòng)而建立人工循環(huán)。后來出現(xiàn)的胸泵學(xué)說則認(rèn)為，心臟停搏后放松或提起胸廓時(shí)，胸內(nèi)靜脈壓力低于胸外靜脈壓力，使血液回到肺部；當(dāng)擠壓胸壁使胸腔內(nèi)壓升高時(shí)，血液被擠出胸部；逆向血流則被心臟瓣膜和全身的靜脈瓣所阻止，全身靜脈塌陷也可防止血液逆流。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在胸外按壓中這兩種機(jī)制同時(shí)起作用，即復(fù)合機(jī)制。

2.腹部提壓機(jī)制

腹泵學(xué)說認(rèn)為心臟停搏后，腹部按壓可使腹內(nèi)壓力增高，腹腔內(nèi)各血管床的壓力也隨之增加。當(dāng)放松或提拉腹部時(shí)，腹內(nèi)靜脈壓力低于腹外靜脈壓力，將血液“吸”回到腹部；當(dāng)擠壓腹部使腹腔內(nèi)壓升高時(shí)，血液被擠出腹部；逆向血流則被心臟瓣膜和全身的靜脈瓣所阻止，全身靜脈塌陷也可防止血液逆流。其次，提拉腹部時(shí)，腹腔內(nèi)容積增大，腹腔壓力隨之減低，膈肌可最大限度地下移，使胸腔容積和胸腔負(fù)壓進(jìn)一步增加，從而加強(qiáng)了血液回流；按壓腹部時(shí)，腹腔內(nèi)壓力的增大可使膈肌上移，胸腔內(nèi)容積隨之減少，增加了胸腔內(nèi)壓，促進(jìn)了血液從胸腔的流出，還可起到類似“胸泵”的作用。再者，提拉腹部時(shí)造成的膈肌下移，與按壓腹部時(shí)造成膈肌上移，使位于膈肌之上的心臟受到規(guī)律性擠壓和復(fù)蘇，還可起到類似“心泵”作用。此外，腹部提壓和胸部提壓一樣，也有一定的人工呼吸作用。

腹部人工循環(huán)的優(yōu)勢(shì)

1.腹部對(duì)人工通氣的干擾小于胸部

當(dāng)選擇胸部為靶點(diǎn)，處于同一軀體節(jié)段—胸部節(jié)段中的心、肺、肋間肌與膈肌，出現(xiàn)了“循環(huán)與呼吸不能兼得的復(fù)蘇困境”；啟動(dòng)循環(huán)(胸外按壓)時(shí)不能進(jìn)行人工呼吸(人工通氣)，啟動(dòng)呼吸(人工通氣)時(shí)不能進(jìn)行循環(huán)(胸外按壓)操作，故在西方的心肺復(fù)蘇指南與共識(shí)中，為解決這種“空間陣地”兩難全的“復(fù)蘇困境”先后進(jìn)行了多次修訂，包括：(1)通過胸外按壓和人工通氣5:1、5:2、15:2、30:2等多種比例的嘗試與調(diào)整，尋求人工呼吸和人工循環(huán)的最佳兼顧點(diǎn)；(2)依據(jù)對(duì)心臟停搏疾病的概率分析，對(duì)常見的、疑似心源性病因的復(fù)蘇模式由ABC改為CAB，變“呼吸優(yōu)先”為“循環(huán)優(yōu)先”；(3)試圖通過“通氣過程中同步按壓”復(fù)蘇方法，打破“要么按壓，要么通氣”的傳統(tǒng)模式，協(xié)調(diào)發(fā)揮“胸泵”與“心泵”作用，但存在通氣壓力相對(duì)于胸外按壓較低。而選擇腹部作為心肺復(fù)蘇的靶點(diǎn)，可避免胸部復(fù)蘇時(shí)“無法同時(shí)啟動(dòng)循環(huán)與啟動(dòng)呼吸”的困境，進(jìn)行腹部心肺復(fù)蘇時(shí)，可照常進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸、機(jī)械輔助通氣等多種通氣方式，二者并不發(fā)生沖突，此點(diǎn)優(yōu)于胸部心肺復(fù)蘇。

2.腹部氣道漏氣現(xiàn)象小于胸部

在胸外按壓的按壓期，氣道漏氣可降低胸部按壓對(duì)血流的前向推動(dòng)作用；在胸外按壓的放松期，氣道漏氣同樣可降少胸部的靜脈回流；據(jù)此曾研制了吸氣阻抗閾控活瓣，可在按壓放松期自動(dòng)關(guān)閉氣道，以增加靜脈回流量；其潛在缺點(diǎn)是間歇阻塞氣道有礙呼吸氣體交換，但在心臟停搏者增加靜脈回流和心排出量顯得更重要。而選擇腹部作為心肺復(fù)蘇的靶點(diǎn)時(shí)，呼吸肌肉的運(yùn)動(dòng)僅限于部分膈肌，故在一定程度上可避免胸部按壓時(shí)“嚴(yán)重氣道漏氣”對(duì)胸腔內(nèi)壓和靜脈回流的不利影響，且進(jìn)行腹部心肺復(fù)蘇時(shí)，也可以采用間歇阻塞氣道技術(shù)，消除按壓時(shí)“氣道漏氣”的不利影響。

3.腹部對(duì)電除顫等治療的影響小于胸部

直流電除顫是目前復(fù)蘇成功的重要手段，應(yīng)盡早應(yīng)用。目前主流的心肺復(fù)蘇措施是胸外按壓，因兩者的作用部分相同—均為胸部，故在心臟復(fù)蘇過程中，尤其是初始心肺復(fù)蘇階段，給患者電擊除顫時(shí)必須考慮短時(shí)間停止胸外按壓。此時(shí)如采用腹部復(fù)蘇，或由胸部轉(zhuǎn)換到腹部，按壓和除顫相互干擾很小，如果腹部按壓裝置有絕緣設(shè)置，腹部按壓和心臟除顫可同時(shí)進(jìn)行。其他如經(jīng)胸壁心臟起搏術(shù)、心內(nèi)注射等治療是干擾胸外按壓的因素，若采用腹部人工循環(huán)，二者可同時(shí)進(jìn)行。

4.腹部治療性體位變換易于胸部

心肺復(fù)蘇時(shí)的體位對(duì)復(fù)蘇效果有重要影響。在自主循環(huán)未恢復(fù)之前，增加腦血流的供給是主要矛盾，“水往低處流”，患者的頭部應(yīng)低于軀干水平面；自主循環(huán)恢復(fù)后，減輕腦水腫上升為主要矛盾，應(yīng)將患者的頭部抬高10～30。，以增加腦部靜脈的回流，是目前心肺復(fù)蘇通常的做法，提示在心肺復(fù)蘇時(shí)要注意發(fā)揮體位的作用。

5.腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷小于胸部

胸部按壓術(shù)有多種并發(fā)癥，主要是對(duì)操作不得要領(lǐng)、注意事項(xiàng)不熟悉或未經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練所致。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有30%～80%因胸外按壓并發(fā)肋骨或胸骨骨折，骨軟骨交界分離，甚至損傷胸腹臟器。腹部按壓主要部位為腹部中心地帶，此處為小腸聚集部位，實(shí)質(zhì)臟器腎臟和胰腺則位于較深部的腹膜后，相對(duì)來講，不易發(fā)生臟器損傷。

腹部人工循環(huán)應(yīng)用要點(diǎn)

1.經(jīng)腹人工循環(huán)適應(yīng)癥

臨床上優(yōu)先使用腹部復(fù)蘇的情況主要有以下11種：

臨床上優(yōu)先使用腹部復(fù)蘇的情況

實(shí)際上，部分優(yōu)先進(jìn)行經(jīng)腹心肺復(fù)蘇的心臟停搏情況與美國心臟協(xié)會(huì)曾推薦的開胸心臟按壓術(shù)適應(yīng)癥相近。實(shí)際上為了避免胸部按壓造成的進(jìn)一步損傷，經(jīng)腹心肺復(fù)蘇術(shù)是一種最優(yōu)選擇。

2.經(jīng)腹人工循環(huán)的禁忌癥

主要有腹部外傷、膈肌破裂、腹腔臟器出血或破裂、腹主動(dòng)脈瘤、腹腔巨大腫物(如妊娠、腸梗阻、腹腔臟器癌腫、腹水、巨大卵巢囊腫)等。另外，有研究表明，高度肥胖者腹部提壓效果較差；呼吸抑制且行單純呼吸復(fù)蘇時(shí)，如患者意識(shí)尚未消失，可能會(huì)出現(xiàn)耐受不良。

3.頸髓損傷時(shí)CPR

頸椎與頸髓損傷是急救經(jīng)常遇到的問題，頸髓損傷時(shí)可出現(xiàn)迷走神經(jīng)相對(duì)興奮狀態(tài)，即去交感神經(jīng)狀態(tài)，臨床表現(xiàn)常為顯著低血壓和心動(dòng)過緩。此類患者如出現(xiàn)心臟停搏，理論上應(yīng)強(qiáng)調(diào)阿托品類抑制迷走神經(jīng)藥物的使用，但在急救過程中，人們還常糾結(jié)于頸椎損傷時(shí)如何進(jìn)行CPR，因胸外按壓會(huì)造成頸部的移動(dòng)，有可能加重頸椎的移位和頸髓的損傷。此時(shí)，可先選擇腹部進(jìn)行CPR，同時(shí)上頸托，頸托固定好后，可考慮轉(zhuǎn)為胸部CPR。

腹部與胸部并用可能效果更佳

1.胸腹部提壓同步協(xié)同

既往研究已表明，胸腹部提壓同步時(shí)，如采用繃帶束縛腹部，或連續(xù)腹部按壓，或在同步胸外按壓及通氣復(fù)蘇術(shù)的同時(shí)增加腹部壓，均可增加主動(dòng)脈壓和頸動(dòng)脈壓以及頸動(dòng)脈血流，機(jī)制可能有以下幾種：(1)壓迫腹部可減少胸外按壓時(shí)右房血液向下腔靜脈反流；(2)因腹部受壓限制了膈肌下移，防止胸內(nèi)壓力分散，可增高胸內(nèi)主動(dòng)脈和胸外主動(dòng)脈的壓力階差，增加主動(dòng)脈的血流量；(3)壓迫腹部可壓迫腹主動(dòng)脈，減少下半部的供血，增加上半部的供血，亦可增加右房壓，可導(dǎo)致心肌灌注壓的下降。

2.胸腹部提壓交替協(xié)同

改法的協(xié)同機(jī)制是：(1)下腔靜脈缺少靜脈瓣，在胸外按壓時(shí)下腔靜脈血液可返流回腹部及下肢，交替予以腹部提壓，發(fā)揮“腹泵”，可減輕胸部按壓產(chǎn)生的下腔靜脈返流現(xiàn)象，是產(chǎn)生前向血流的第三機(jī)制；(2)交替壓迫腹部，不但能增加右心系統(tǒng)的靜脈回流，而且腹部加壓時(shí)壓迫腹主動(dòng)脈，可產(chǎn)生主動(dòng)脈內(nèi)逆向血流，被動(dòng)使主動(dòng)脈瓣關(guān)閉，并提高動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，起類似“主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏”的作用；(3)胸外按壓后立即腹部按壓，可維持部分已增加的胸內(nèi)壓，還可增加頸動(dòng)脈血流量。臨床觀察亦表明，與標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)相比較，胸腹聯(lián)合按壓可明顯增加動(dòng)脈內(nèi)平均壓、心肌灌注壓及腦血流灌注壓。

3.胸腹部提壓與能量守恒定律

根據(jù)能量守恒定律，胸部和腹部的按壓和提拉作用于相應(yīng)部位產(chǎn)生的能量為推動(dòng)血液循環(huán)的總能量，故胸部和腹部按壓和提拉時(shí)推動(dòng)血液循環(huán)的總能量與按壓與提拉的加速度、胸部或腹部的總質(zhì)量以及按壓與提拉的距離成正比，即人工循環(huán)的效果決定于這三個(gè)要素：按壓與提拉的加速度、復(fù)蘇動(dòng)作所涉及的胸部和腹部的總質(zhì)量以及復(fù)蘇動(dòng)作的活動(dòng)距離。據(jù)此產(chǎn)生了一些新的復(fù)蘇方法，如主動(dòng)提拉胸部和腹部的吸盤式按壓法(加大按壓的幅度和距離)，沖擊式按壓法(提高加速度)等；胸部與腹部協(xié)同按壓或提拉，可增大復(fù)蘇動(dòng)作所推動(dòng)軀干的總質(zhì)量，從而產(chǎn)生更多的推動(dòng)循環(huán)的能量，復(fù)蘇效果可能優(yōu)于單獨(dú)按壓一個(gè)部位。

總之，心肺復(fù)蘇是一個(gè)發(fā)展中的系統(tǒng)，從過去以胸部為主的人工循環(huán)，到以腹部為主、心肺復(fù)蘇并舉的個(gè)體化精確心肺復(fù)蘇方法，乃至胸部、腹部、腦部有機(jī)整合進(jìn)行立體化心肺復(fù)蘇，恰好是一個(gè)循環(huán)，也符合唯物辯證法中的“否定之否定規(guī)律”，故不應(yīng)只關(guān)注作為心肺復(fù)蘇傳統(tǒng)按壓部位的胸部，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)腹部在心肺復(fù)蘇中的重要作用。