徐園園 盧學(xué)超 解其華 魏迎鳳 王春華 張小麗

南通大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 南通 226000

隨著糖尿病患病率的逐年增加，糖尿病性骨質(zhì)疏松的人數(shù)也在逐年增多。一項(xiàng)臨床研究表明，糖尿病患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)較普通人明顯升高[1]，而骨質(zhì)疏松性骨折是老年人致死、致殘的重要原因之一。絕經(jīng)后2型糖尿病患者，同時(shí)具備了糖尿病、絕經(jīng)及年齡等引起骨質(zhì)疏松癥的多個(gè)危險(xiǎn)因素，是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，早期識(shí)別及防治絕經(jīng)后2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松顯得尤為重要。雙能X線測(cè)定的骨密度(bone mineral density，BMD)是目前通用的骨質(zhì)疏松的診斷指標(biāo)。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，慢性炎癥在骨重建中扮演著重要的角色，是引起骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素[2-3]。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)是近來(lái)發(fā)現(xiàn)的、可較為穩(wěn)定反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的指標(biāo)。目前已有NLR與骨質(zhì)疏松的臨床研究，但絕經(jīng)后2型糖尿病患者NLR與骨密度的關(guān)系研究尚無(wú)人報(bào)道，本研究旨在探討絕經(jīng)后2型糖尿病患者NLR與骨密度的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月至2017年12月于我院內(nèi)分泌科住院的絕經(jīng)后2型糖尿病患者185例，所有入組患者均符合WHO關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡49～85歲，平均(63.3±9.0)歲。入組女性均已停經(jīng)1年以上。排除其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、消化系統(tǒng)疾病及腎臟疾病，排除糖皮質(zhì)激素、維生素D及鈣劑應(yīng)用者，排除急性感染者。

1.2 方法

1.2.1臨床一般資料的收集：測(cè)定并記錄患者的身高、體重，并根據(jù)公式計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)。

1.2.2臨床標(biāo)本的收集：所有受檢者晚餐后禁食10 h，次日晨抽取空腹靜脈血，應(yīng)用XE-5000 全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定血常規(guī)，根據(jù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算NLR。應(yīng)用AU2700全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、三酰甘油(triglyceride，TG)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol， HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)。糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)采用高效液相法測(cè)定。

1.2.3骨密度的測(cè)定及分組：采用美國(guó)GE公司的Lunar Prodigy骨密度儀測(cè)量腰椎(L1-L4)的骨密度值，單位以g /cm2表示，取其平均值為骨密度實(shí)測(cè)值，骨質(zhì)疏松的診斷參照2017年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]，T值=(骨密度實(shí)測(cè)值-同種族同性別正常青年人峰值骨密度) /同種族同性別正常青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。根據(jù)T值將研究對(duì)象分為骨量正常組43例(T值≥-1.0)，骨量低下組83例(-2.5

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 三組絕經(jīng)后2型糖尿病患者臨床資料的比較

三組患者中，與骨量正常組及骨量減少組比較，骨質(zhì)疏松組的年齡、病程及絕經(jīng)年限增加，NLR及TG升高，BMI及BMD下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患者的FBG、HbA1c、WBC、CRP、TC、HDL-C、LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床資料的比較Table 1 Comparison of general clinic characteristics among the three

注：與骨質(zhì)疏松組比較，aP<0.05；與骨量低下組比較，bP<0.05。

2.2 絕經(jīng)后2型糖尿病患者BMD與各種影響因子的相關(guān)分析

采用偏相關(guān)分析，控制年齡、病程、絕經(jīng)年限、BMI，結(jié)果顯示絕經(jīng)后2型糖尿病患者BMD與NLR、TG呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，而與FBG、HbA1c、WBC、CRP、TC、HDL-C、LDL-C無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2BMD與各種影響因子的相關(guān)分析

Table2Correlation analysis between BMD and various influence factors

變量r值P值FBG0.1140.126HbA1c0.0470.528WBC-0.0260.724NLR-0.470<0.001CRP-0.0290.700TG-0.2180.003TC-0.0180.809HDL-C0.1440.053LDL-C0.0250.738

2.3 絕經(jīng)后2型糖尿病患者BMD的影響因素分析

采用多因素線性回歸分析，以BMD為因變量，以年齡、病程、絕經(jīng)年限、BMI、FBG、HbA1c、WBC、NLR、CRP、TG、TC、HDL-L、LDL-C作為自變量，結(jié)果顯示，年齡、病程、絕經(jīng)年齡、NLR是絕經(jīng)后2型糖尿病患者BMD的主要影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 影響B(tài)MD的多因素線性回歸分析Table 3 Multiple factor linear regression analysis of BMD

3 討論

隨著人口老齡化趨勢(shì)，骨質(zhì)疏松癥患者不斷增加，已成為我國(guó)面臨的重要公共健康問(wèn)題。糖尿病性骨質(zhì)疏松被認(rèn)為是糖尿病在骨骼系統(tǒng)的慢性并發(fā)癥，致殘、致死率高，愈來(lái)愈受臨床工作者的重視。目前公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是基于雙能X線測(cè)量的骨密度的結(jié)果。絕經(jīng)后2型糖尿病患者，同時(shí)具備了糖尿病、絕經(jīng)及年齡等多個(gè)骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素，更易發(fā)生骨質(zhì)疏松，骨折的風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高[5]。并發(fā)骨折后不僅大大降低了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也是引起患者死亡的重要原因。骨質(zhì)疏松癥早期常無(wú)明顯癥狀，被稱為“寂靜的疾病”，故早期識(shí)別及防治尤為重要。

糖尿病性骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，考慮可能與胰島素抵抗、糖基化終產(chǎn)物和炎癥因子等因素密切相關(guān)[6]。慢性炎癥在糖尿病和胰島素抵抗發(fā)病過(guò)程中起著重要作用[7]，同時(shí)也參與了骨質(zhì)疏松的發(fā)生發(fā)展[8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，炎癥細(xì)胞因子包含IL-6、IL-1β及TNF-α等，能對(duì)骨代謝進(jìn)行調(diào)控，打破骨吸收和骨形成原有的動(dòng)態(tài)平衡，導(dǎo)致機(jī)體骨形成障礙，加強(qiáng)骨吸收活動(dòng)，從而引起骨質(zhì)疏松[9-10]。特別是對(duì)于絕經(jīng)后女性，由于增齡和雌激素缺乏，體內(nèi)處于促炎性反應(yīng)狀態(tài)。炎癥反應(yīng)介質(zhì)可刺激破骨細(xì)胞，抑制成骨細(xì)胞，造成骨量減少。D′Amelio等[11]研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女因?yàn)榇萍に厮较陆悼梢允筎NF-α水平升高，從而增加破骨細(xì)胞和外周血中的前破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收，從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。Pacifici[12]也發(fā)現(xiàn)雌激素減少可通過(guò)IFN-γ、IL-7 和TGF-β等途徑誘導(dǎo)T細(xì)胞產(chǎn)生更多的TNF-α，而TNF-α可直接或通過(guò)激活RANKL系統(tǒng)活化破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨吸收。

NLR體現(xiàn)了中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的相對(duì)變化，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的反映全身炎癥的重要指標(biāo)之一，因其易獲取、穩(wěn)定性高、成本低等特點(diǎn)而備受關(guān)注。中性粒細(xì)胞數(shù)量的增多提示機(jī)體炎癥反應(yīng)的激活，淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少往往提示機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。多項(xiàng)關(guān)于NLR與標(biāo)準(zhǔn)炎性標(biāo)志物的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)[13-15]，NLR與TNF-α及各種白介素因子(IL-6、IL-7、IL-8、IL-12、IL-17)等關(guān)系密切，呈正相關(guān)關(guān)系，故使用NLR能較為準(zhǔn)確地反映機(jī)體體內(nèi)全身炎癥的狀態(tài)。研究表明，NLR是評(píng)估冠心病、腫瘤等疾病預(yù)后的良好指標(biāo)[16-17]。越來(lái)越多的研究提示，NLR在評(píng)估糖尿病及并發(fā)癥方面同樣具有重要價(jià)值，有望成為判斷2型糖尿病合并慢性炎癥的新指標(biāo)之一，NLR可用來(lái)評(píng)估血糖控制水平[18]，高NLR提示發(fā)生糖尿病慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于糖尿病性骨質(zhì)疏松，國(guó)內(nèi)已有研究提示2型糖尿病患者NLR是骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]，但絕經(jīng)后2型糖尿病患者NLR與骨質(zhì)疏松的相關(guān)性尚無(wú)人報(bào)道。本研究通過(guò)評(píng)估絕經(jīng)后2型糖尿病患者NLR水平變化，發(fā)現(xiàn)與骨量正常組及骨量低下組相比，骨質(zhì)疏松組的NLR水平明顯升高(P<0.05)；偏相關(guān)分析提示，控制年齡、病程、絕經(jīng)年限、BMI，結(jié)果顯示絕經(jīng)后2型糖尿病患者BMD與NLR、TG呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；多因素線性回歸分析提示年齡、病程、絕經(jīng)年齡、NLR是絕經(jīng)后2型糖尿病患者BMD的主要影響因素。

綜上所述，NLR是絕經(jīng)后2型糖尿病患者BMD的主要影響因素。通過(guò)檢測(cè)NLR可早期發(fā)現(xiàn)及預(yù)防絕經(jīng)后2型糖尿病患者合并骨質(zhì)疏松，可作為臨床上的有益補(bǔ)充。