羅令 孫曉峰 皮丕喆 應(yīng)凱強(qiáng)

1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院骨科，湖南 長沙 410000 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)組織學(xué)與胚胎學(xué)教研室，湖南 長沙 410208 3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書館，湖南 長沙 410208 4.長沙醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，湖南 長沙 410219

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis, OP)是中老年人群的多發(fā)病，易造成骨折等后果，嚴(yán)重威脅健康與生活質(zhì)量。近年來，伴隨人口老齡化，OP已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的課題。需要注意的是，OP是可防治的，加強(qiáng)對(duì)中老年人群的早期篩查，了解患病率情況，開展相關(guān)防治工作有重要意義。

防治工作的開展，是建立相關(guān)患病率調(diào)查基礎(chǔ)上的。由于我國幅員遼闊，開展全國性調(diào)查難度較大。而受樣本量、地區(qū)及經(jīng)濟(jì)等相關(guān)因素影響，OP的患病率調(diào)查結(jié)果也參差不齊。同時(shí)，我們通過檢索數(shù)據(jù)庫，暫未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于近10年來的OP患病率匯總報(bào)道。因此，我們采用薈萃(Meta)分析，檢索2007年至2017年我國中老年人群OP患病率的相關(guān)研究，并進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總，旨在評(píng)估我國OP的患病率情況，為開展相關(guān)防治工作提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

表1 Khambalia-Seen評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Quality assessment criteria proposed by Khambalia-Seen

檢索PubMed、EMBASE、Cochrane、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索年限為2007年1月至2017年12月。中文檢索詞：骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)疏松癥、患病率、流行率、發(fā)生率；英文檢索詞：osteoporosis、OP、prevalence、epidemiologic、morbidity、China。檢索過程由2名實(shí)驗(yàn)員單獨(dú)完成，最后討論校對(duì)，分歧時(shí)可請(qǐng)教第3實(shí)驗(yàn)員。檢索過程中，應(yīng)手工檢索納入研究的參考文獻(xiàn)。以 CNKI 檢索舉例，策略見框1。

框1 CNKI檢索策略Box 1 Search strategy of CNKI

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中國地區(qū)OP患病率研究；②可提取OP相關(guān)數(shù)據(jù)；③調(diào)查過程使用抽樣方法；④樣本量≥100例，對(duì)象包含40歲以上人群；⑤骨密度(bone mineral density，BMD)檢測(cè)方法為雙能 X 線吸收法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)；⑥檢查部位包含腰椎(L)或髖部；⑦同一作者發(fā)表多篇相似研究時(shí)，僅納入最新或樣本量最大的研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏OP相關(guān)數(shù)據(jù)；②非中國地區(qū)研究；③研究對(duì)象為某一特定人群，如絕經(jīng)后婦女、腦力/體力人群等；④研究對(duì)象不含≥40歲人群；⑤綜述、會(huì)議、學(xué)位論文等研究；⑥文獻(xiàn)質(zhì)量較差；⑦BMD檢測(cè)方法不是DXA。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選：①2名實(shí)驗(yàn)員單獨(dú)完成；②按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，通過閱讀題目、摘要及全文，確定納入研究；③有分歧的研究，經(jīng)2名實(shí)驗(yàn)員討論決定或經(jīng)第3實(shí)驗(yàn)員決定。

資料提取：第1作者、年份、地區(qū)、總樣本量、≥40歲樣本量、OP例數(shù)、患病率、檢測(cè)部位等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Khambalia-Seen標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

①異質(zhì)性分析與模型選擇：若P<0.05，I2>50%，提示研究有異質(zhì)性，可選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model, REM)；若P>0.05，I2<50%，提示研究無明顯異質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型(fixed effect model, FEM)。②可根據(jù)異質(zhì)性情況，進(jìn)行回歸、亞組分析等探討異質(zhì)性來源。③敏感性分析，評(píng)估單個(gè)研究的影響情況，判斷結(jié)果穩(wěn)定性。④繪制漏斗圖，判斷發(fā)表偏倚。⑤合并患病率，分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入研究的特征

我們嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，在排除重復(fù)及不合格研究后，最終納入17篇文獻(xiàn)，見表2。由表2可得：①共納入14個(gè)省市地區(qū)的研究，來源主要為《中國骨質(zhì)疏松雜志》，為中文核心期刊，可信度較好。②從外文數(shù)據(jù)庫來看，排除原因多為研究對(duì)象是某一特定人群(絕經(jīng)后婦女等)。③共納入≥40歲的樣本36202例(其中OP樣本7711例)。④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分以2分(7篇)和4分(7篇)的研究居多，缺乏1分研究。從7篇4分研究來看，其樣本量來源主要為本醫(yī)院的健康體檢人員。

表2 納入研究的特征Table 2 Characteristics of the included studies

注：△：樣本量年齡≥40歲。

表3 異質(zhì)性分析Table 3 Heterogeneity analysis

2.2 異質(zhì)性分析

由表3可得：本研究異質(zhì)性較高(I2=98.8%，P<0.05)，由多因素引起，如樣本量、地區(qū)等，可起協(xié)同疊加效應(yīng)。故我們選擇REM來處理異質(zhì)性，合并統(tǒng)計(jì)量。

2.3 敏感性分析

由圖1可得：第8號(hào)研究(劉輝文[8])對(duì)合并效應(yīng)量的影響較顯著，可能與該研究的OP檢出率較低有關(guān)(7.71%)。此外，第17號(hào)研究(羅文東[17])雖然樣本量較少，但對(duì)總體研究的影響情況不如第8號(hào)研究。

圖1 敏感性分析Fig.1 Sensitivity analysis

基于上述，為保證研究的多樣性，我們依舊保留該文獻(xiàn)，選擇REM來合并患病率。

2.4 發(fā)表偏倚

由Eggers’s test發(fā)現(xiàn)：P=0. 031<0. 05，漏斗圖呈不對(duì)稱分布，提示存在發(fā)表偏倚，見圖2。此外，我們還發(fā)現(xiàn)，若僅納入女性樣本，則不存在明顯發(fā)表偏倚，可能與女性樣本量(21116例)大于男性(15086例)及女性患病率(27%)高于男性(16%)有關(guān)，見圖3。

圖2 發(fā)表偏倚Fig.2 Publishing bias

圖3 女性樣本的發(fā)表偏倚Fig.3 Publishing bias in female samples

綜上所述，為保留研究多樣性，探討多地區(qū)OP患病率情況，我們選用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，進(jìn)行患病率分析。

2.5 我國中老年人群OP患病率

將17篇研究匯總可得：近10年來，我國中老年人群OP患病率約23%(19%～26%)，其中女性27%(23%～31%)，男性16%(12%～20%)，男女患病率存在一定差異，見圖4～6。

圖4 我國中老年男性O(shè)P患病率Fig.4 Prevalence of OP in Chinese middle-aged and elderly men

圖5 我國中老年女性O(shè)P患病率Fig.5 Prevalence of OP in Chinese middle-aged and elderly women

圖6 我國中老年人群OP總體患病率Fig.6 Overall prevalence of OP in Chinese middle-aged and elderly population

3 討論

OP是一種引起骨脆性增高、骨折發(fā)生率增加的代謝性骨病，以骨微結(jié)構(gòu)破壞、BMD降低為主要特點(diǎn)，對(duì)患者生活質(zhì)量影響顯著。近年來，由于我國人口老齡化加速，OP已成為中國甚至全球慢性病的第三位，形勢(shì)嚴(yán)峻[18]。而相關(guān)防治工作的開展，是建立在OP患病率評(píng)估的基礎(chǔ)上。但是，當(dāng)前研究缺乏大樣本、多中心，存在不足。而關(guān)于近10年的OP患病率研究，更是缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。這也與我國幅員遼闊，不利于全國性調(diào)查開展有關(guān)。故本研究旨在了解近10年來我國中老年人群OP的患病率情況，為相關(guān)流行病學(xué)研究提供理論基礎(chǔ)。此外，Meta分析是近年來用于患病率合成分析的一種新方法，由于有著科學(xué)嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，可將真實(shí)可靠而有價(jià)值的信息進(jìn)行合成，增加了統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，故本研究具有一定的創(chuàng)新性與科學(xué)性。

本研究共納入17篇研究，≥40歲的樣本共36202例，其中OP樣本7711例。經(jīng)Stata 12.0分析發(fā)現(xiàn)：近10年來，我國中老年人群OP總體患病率約23%，其中女性患病率(27%)顯著高于男性(16%)。其原因可能為絕經(jīng)后女性缺乏雌激素，可使破骨作用增加，骨量流失加速。同時(shí)，男性的BMD流失速度一般低于女性[18]。從表2來看，羅文東等[17]樣本量顯著低于其他研究，但經(jīng)敏感性分析發(fā)現(xiàn)，該研究的影響力不如劉輝文[8]等研究顯著。此外，從納入研究來看，OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)均為M-2.5s，但張楠楠等[13]研究未明確提出OP診斷標(biāo)準(zhǔn)。從敏感性分析來看，該篇研究對(duì)總體結(jié)果的影響較小。為保留研究的多樣性，觀察多個(gè)地區(qū)結(jié)果，故我們不做文獻(xiàn)刪減，選擇REM來合并統(tǒng)計(jì)量。由于本研究納入的地區(qū)還不夠充足，未做南北方及東西部OP患病率比較，存在不足。

本研究異質(zhì)性較高，可能由多種因素引起。例如，例數(shù)不均、地區(qū)不均及是否為隨機(jī)抽樣方式等都可能是誤差的來源，可起協(xié)同疊加效應(yīng)。從表3可得，是否選用隨機(jī)模式抽樣，對(duì)研究存在一定的影響。質(zhì)量評(píng)分為4分的研究，選擇的是非隨機(jī)模式抽樣，患者來源多為本院體檢者，存在一定人為因素，故患病率高于隨機(jī)模式抽樣。因此，建議相關(guān)研究人員應(yīng)規(guī)范調(diào)查流程，盡量選擇隨機(jī)抽樣方式。與此同時(shí)，我們也觀察了一些患病率的相關(guān)研究[19-20]，發(fā)現(xiàn)此類研究均存在高異質(zhì)性，其原因也與我們預(yù)想的一致。

我們還跟一些研究做了比較。例如，Han等[19]分析了我國2000年至2013年期間40歲以上人群OP患病率，發(fā)現(xiàn)總體患病率為13.2%(女性14.2%，男性11.8%)，男女差異顯著。而He等[20]Meta分析顯示：我國60歲以上人群OP總體患病率為 36%(女性49%，男性23%)。結(jié)合上述研究，我們可得：近10年來，我國中老年人群OP患病率明顯上升，發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻，尤其是女性人群。此外，OP患病率與年齡呈正相關(guān)。以上結(jié)論與原發(fā)性O(shè)P診療指南(2017)意見相符[21]。我們希望有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)防治工作的開展。例如，可將BMD檢測(cè)作為40 歲以上人群的常規(guī)體檢。

從現(xiàn)有研究來看，還有一些問題有待解決：①OP的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一。M-2.5s是目前診療指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)[21]，但仍有一部分研究選用M-2.0s。標(biāo)準(zhǔn)的不同，會(huì)給統(tǒng)計(jì)量的合并增加誤差。②近年來，足跟定量超聲(quantitative ultrasound，QUS)檢測(cè)也大量用于OP篩查，但國內(nèi)外尚無QUS統(tǒng)一的判斷標(biāo)準(zhǔn)，這給調(diào)查增加了難度。超聲應(yīng)用廣泛，主要與超聲儀器便于攜帶且價(jià)格低廉等原因有關(guān)。此外，由于QUS檢測(cè)不是OP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，也使得本研究失去了一部分OP患病率數(shù)據(jù)，存在遺憾。

綜上所述，近10年來，我國中老年人群OP患病率明顯上升，女性患病率顯著高于男性，發(fā)病形勢(shì)較嚴(yán)峻，開展相關(guān)防治行動(dòng)意義重大。對(duì)于今后研究，我們提出建議：①可繼續(xù)增加樣本量，尋求更加準(zhǔn)確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。②應(yīng)規(guī)范調(diào)查流程、確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，提高相關(guān)調(diào)查水平。③開展新領(lǐng)域研究。例如，貧血與OP可能存在的相關(guān)性[22]，貧血可經(jīng)多種途徑影響骨代謝，但具體機(jī)制尚需驗(yàn)證。此外，通過防治貧血來降低OP患病率，也是近年來的一個(gè)新思路，可深入研究。