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(浙江大學附屬動物醫(yī)院,浙江 杭州 310058)

膿性肉芽腫又稱毛細血管增生性肉芽腫，是皮膚受損后，引起炎性肉芽腫反應，肉芽組織過度增生，最終形成血管瘤樣或乳頭樣增生。常發(fā)于易受外傷的部位，臨床常單發(fā)，多發(fā)者少見[1]。

脂膜炎是多種原因引起的主要發(fā)生于皮下脂肪的炎癥性疾病，可引起脂肪組織變性和壞死，病灶以一個或多個深在的、直徑為數(shù)毫米至數(shù)厘米不等的皮下小結節(jié)為特征，這些小結節(jié)可能出現(xiàn)疼痛、波動或堅實、潰瘍并排出淺黃色的油狀滲出物。病灶可發(fā)生于身體的任何部位、大小不等，可能伴有發(fā)熱、厭食、昏睡、精神沉郁等癥狀[2]。本院于2017年7月接診了一例全身多個皮下結節(jié)病灶，并伴有部分病灶潰瘍的邊境牧羊犬，通過臨床檢查、細胞學檢查、細菌真菌培養(yǎng)和組織病理學檢查，確診為膿性肉芽腫伴發(fā)脂膜炎，通過潑尼松龍治療，六周后患犬基本痊愈。國內對于犬皮膚膿性肉芽腫并發(fā)脂膜炎的病例報道較少，本文通過組織病理學確診，望能給該病臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 基本信息

6歲雄性邊境牧羊犬，未去勢。主訴一月前因被野豬抓傷背部到其他醫(yī)院就診，口服過多種抗生素(包括林可霉素、頭孢曲松、恩諾沙星、麻佛微素、頭孢維星)，局部外用藥膏(溶葡萄球菌酶)，因傷口長期愈合不良，且新發(fā)大量皮下結節(jié)轉診至我院。另外患犬還伴有輕度咳嗽，飲食、二便基本正常。

2 診斷

2.1 臨床檢查 全身有大量皮下結節(jié)，部分結節(jié)表面破潰，擠壓出淺黃色滲出物，觸診無明顯疼痛；面部及四肢較多結痂病灶；被毛油膩，異味較重(見圖1、圖2)。

圖1 患犬全身大量皮下結節(jié)

圖2 表面破潰，擠壓出淺黃色滲出物

2.2 特殊檢查

2.2.1 皮膚鏡檢 在皮膚病變部位、健康皮膚與病變交界處進行皮膚刮片，采取皮屑及膿性滲出物涂片和染色，進行顯微鏡檢查，可見大量中性粒細胞和一定量的巨噬細胞，較多蛋白背景，未見明顯細菌真菌等病原(圖3)。

圖3 細胞學檢查

2.2.2 常規(guī)檢查 前肢臂頭靜脈采血0.5 mL，EDTA抗凝，采用愛德仕(IDEXX)動物專用全自動五分類血球儀進行檢查，結果顯示白細胞總數(shù)為2.08×103/μL(參考范圍為5.05-16.76×103/μL)，中性粒細胞為1.55×103/μL(參考范圍為2.95-11.64×103/μL)，單核細胞為1.55×103/μL(參考范圍為0.16-1.12×103/μL)，其余指標正常，提示機體有炎癥反應。

2.2.3 血液生化檢查 前肢臂頭靜脈采血1 mL，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，采用IDEXX動物專用全自動生化儀進行檢查，血清球蛋白(GLOB)5.4 g/dL(參考范圍為2.5～4.5 g/dL)，其余都正常。

2.2.4 胸腔X光檢查 胸部X光片可見雙肺紋理增強，肺野通透性下降，近肺門處肺組織呈現(xiàn)毛玻璃樣變化，間質型明顯，也可見支氣管征，余肺未見明顯實質性病變(見圖4、圖5)。

圖4 胸部右側臥

圖5 胸部仰臥位

2.2.5 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗 采取皮膚表面破潰處膿性液體進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，結果為中等濃度的短小芽孢桿菌，藥敏結果見表1。

表1 皮膚細菌藥敏試驗

備注：R為敏感，I為中度敏感，S為耐藥。

2.2.6 皮膚組織活檢 多咪靜0.02 mL/kg靜脈注射，鎮(zhèn)靜后，用活檢采樣器在皮膚病變處進行皮膚采樣，采取皮膚全層，送檢浙江大學動物科學學院病理實驗室進行病理組織學檢查，切片結果鏡下可見皮下組織內大量部分退化的中性粒細胞浸潤，伴有少量巨噬細胞、淋巴細胞和漿細胞；多處可見出血和輕度肉芽組織形成，提示膿性肉芽腫(圖6)；皮下組織脂肪細胞壞死，伴有炎性細胞浸潤，提示脂膜炎(圖7)；檢查部位內未見細菌、真菌、外寄生蟲、原蟲、異物和惡性指征。

圖6 皮下見新生肉芽組織

圖7 皮下見炎性細胞浸潤

2.3 診斷 結合以上檢查，該病例確診為皮膚膿性肉芽腫并發(fā)脂膜炎。

3 治 療

由于患犬有呼吸道癥狀、皮膚滲出物有中等濃度的短小芽孢桿菌，根據(jù)藥敏試驗結果口服多西環(huán)素5 mg/kg，2次/ d；使用兩周后皮下結節(jié)無明顯好轉，并不斷有新的結節(jié)出現(xiàn)，但咳嗽情況明顯減輕。病理結果提示膿性肉芽腫及脂膜炎，口服潑尼松龍1 mg/kg，2次/d。2周后復診，皮膚破潰處已無分泌物排出，無新發(fā)皮下結節(jié)；治療一月后，皮膚破潰病灶及皮下結節(jié)已完全消退，病變處有毛發(fā)長出，完全無咳嗽等呼吸道癥狀，繼續(xù)口服潑尼松龍1 mg/kg，1次/ d，2周后無明顯皮膚病變(圖8，9)后停藥。

圖8 治療4周后皮膚情況

圖9 治療6周后皮膚情況

4 討 論

膿性肉芽腫性可由多種病因引起，包括細菌、真菌和利什曼原蟲感染等，該病的確切發(fā)病機理尚不清楚，但有人認為是一種免疫介導性皮膚病。該病的損傷通常是多方面的，包括被毛損傷，無瘙癢、無痛，丘疹、結節(jié)、斑塊等。這些損傷能迅速發(fā)展，隨后被毛脫落，偶爾形成潰瘍或引起繼發(fā)感染。一般皮膚腫塊最早發(fā)于頭部及四肢[3]。進行組織病理學檢查可進行確診，典型特征為局部結節(jié)發(fā)展成彌散性結節(jié)，由肉芽腫性皮炎發(fā)展為膿性肉芽腫皮炎，起初毛囊受損，隨著細胞浸潤，皮脂腺周圍發(fā)炎，疾病繼續(xù)發(fā)展，損傷可擴展到皮下并穿過脂膜。據(jù)報道，多數(shù)病例的炎性浸潤細胞可由多種類型細胞構成，例如巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞，偶爾可見嗜酸性粒細胞及漿細胞。有的病例還可見血栓、出血和組織壞死。此病在某些病例可能會自行消失，也可使用免疫抑制劑進行治療[3]。

脂膜炎是以脂肪組織為靶器官的自身免疫性疾病。以皮下脂肪炎性結節(jié)或斑塊、發(fā)熱、反復發(fā)作為特征。發(fā)病的原因有多種，如注射疫苗或其他藥物、外部鈍傷或病灶局部長時間缺血、繼發(fā)于免疫介導性疾病，長期缺乏VE等[4-6]。脂膜炎還可引起多系統(tǒng)、多器官損害，最常見的為肝腎受累，在人醫(yī)有報道脂膜炎受累肺部病變的病例[7]，在本病例中患犬也出現(xiàn)了相應的肺部病變及呼吸道癥狀，但是是否有相關性未進一步明確。該病的診斷需與膿腫、膿皮癥、真菌性肉芽腫、皮膚囊腫、毛囊炎、癤病、腫瘤等等相區(qū)別。通?？筛鶕?jù)臨床特征及組織病理學進行確診。該病尚無特效治療藥物，目前主要治療原則免疫抑制、局部外科治療、支持療法及對癥治療[8]。

本病例到我院就診前，皮膚病已經(jīng)一月余，一直沒有找到明確的病因，由于患犬已經(jīng)接受了很多種抗生素的治療，故在我院就診當天皮膚鏡檢未見明顯細菌及真菌時，停藥3 d進行細菌真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以及進行皮膚全層組織病理學檢查；皮膚表層分泌物經(jīng)培養(yǎng)后可見短小芽孢桿菌，根據(jù)培養(yǎng)結果給予兩周抗生素治療，皮膚情況沒有改善，皮下結節(jié)病灶由背部擴散至頭部及四肢，遂考慮短小芽孢桿菌是否不是致病菌(有關短小芽孢桿菌致動物皮膚病的文獻在國內少有報道，在人類短小芽孢桿菌可引起頑固性指尖炎[9])，組織病理結果提示膿性肉芽腫及脂膜炎，因本病例皮膚病灶較多，無法完全手術切除，所以嘗試使用潑尼松龍口服，兩周即看到皮下結節(jié)消退，已有皮膚病灶分泌物明顯減少，連續(xù)口服一月后，病灶僅留下少量瘢痕，呼吸道癥狀完全消除，復查血液常規(guī)檢查及生化檢查，指標全部恢復正常，兩月后患犬已基本痊愈。