強敏劍

摘 要：醫(yī)院與醫(yī)保是緊密相連的兩個部門，醫(yī)保作為付費方，代表政府和患者購買醫(yī)療服務、支付醫(yī)療費用。隨著社會保障體系的不斷健全，特別是醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)保支付會成為醫(yī)院業(yè)務收入的主要來源。醫(yī)院在信息化方面迫切需要與醫(yī)保系統(tǒng)無縫對接，滿足醫(yī)保的數(shù)據要求，同時需要不斷加強與醫(yī)保的溝通，在保障醫(yī)療服務的同時維護醫(yī)院的利益。

關鍵詞：醫(yī)院；信息系統(tǒng)；醫(yī)保系統(tǒng)

一、醫(yī)院信息系統(tǒng)概述及功能

醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建設是完善醫(yī)院社會職能，提高醫(yī)院管理水平，使其內部信息充分服務社會的極為重要的途徑之一。系統(tǒng)建設如何把握正確的發(fā)展方向，適應科學技術的發(fā)展和社會需要，在全國全面實行醫(yī)療保險制度的今天，如何將相對獨立的醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)院系統(tǒng)有機地結合在一起，使之既符合醫(yī)療保險的需求，又適合醫(yī)院的實際情況，是擺在我國醫(yī)保和醫(yī)院管理者面前的實際間題。解決這一問題是醫(yī)院決策者和HIS開發(fā)者及政府相關管理部門需要研討的重要課題。醫(yī)院信息系統(tǒng)是集醫(yī)療業(yè)務信息與醫(yī)院管理信息于一體的基于計算機和網絡技術的信息系統(tǒng)，它應為實現(xiàn)醫(yī)院的總體目標和發(fā)展戰(zhàn)略服務。醫(yī)院管理模式決定著HIS的應用模式。醫(yī)院信息化作為現(xiàn)代化醫(yī)院的標志之一，其目的是為了將醫(yī)院的大量有效信息用計算機網絡的方式進行管理，加速信息流通速度，提高信息的利用價值。先進的計算機技術必須配合高效的醫(yī)院管理模式才能體現(xiàn)其價值。因此醫(yī)院的管理模式從根本上決定了信息系統(tǒng)模式和水平。目前我國醫(yī)院管理模式正逐步從以經濟管理為中心轉變?yōu)橐圆∪藶橹行牡墓芾砟Ｊ?，在以病人為中心的前提下，醫(yī)院信息系統(tǒng)一方面應用現(xiàn)代的信息網絡技術改革不合理的業(yè)務流程和管理流程，為患者提供良好的醫(yī)療服務，這是醫(yī)院工作的中心任務。醫(yī)院信息系統(tǒng)要為醫(yī)務工作者及醫(yī)院的其他人員提供方便、快捷、科學的工作環(huán)境和條件，激發(fā)他們的積極性和創(chuàng)造性，使他們能更好的為患者服務。

二、醫(yī)院信息系統(tǒng)的特征

計算機技術的發(fā)展方向決定信息發(fā)展的技術方向，HIS作為醫(yī)療行業(yè)的計算機技術應用軟件，廣泛集中了當今計算機技術發(fā)展的最新成果，它涵蓋了系統(tǒng)管理、網絡、通訊、數(shù)據庫、圖形影像等多學科的知識。這些學科的發(fā)展方向決定著HIS發(fā)展的技術方向。作為一種應用軟件，HIS的發(fā)展必須不斷跟蹤其支撐技術的發(fā)展，確保其先進性及持續(xù)發(fā)展。隨著技術的成熟，IHS已不局限于傳統(tǒng)的醫(yī)院業(yè)務處理，它已經擴展到臨床醫(yī)療支持系統(tǒng)、醫(yī)學影像處理（PACS）、生物電信號處理、臨床用藥咨詢與控制、遠程會診、遠程教學等方面，同時與衛(wèi)生管理部門的信息系統(tǒng)和醫(yī)保中心的業(yè)務系統(tǒng)有效交互構成整個社會的醫(yī)療、衛(wèi)生、保險大網絡。

三、醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的對接要求

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)應具備的基本功能醫(yī)療保險是一個復雜的社會工程，因此也是一個復雜的信息系統(tǒng)工程。其中包括醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、HIS以及銀行信息系統(tǒng)。從整體解決方案的角度研究整個大系統(tǒng)的設計是必要的。根據醫(yī)保中心的管理業(yè)務，醫(yī)保信息系統(tǒng)要有以下基本功能；參保單位投保審批及動態(tài)管理；參保人員動態(tài)管理；定點醫(yī)療機構動態(tài)管理；保費核定、征繳及分賬管理；基金中心財務會計核算系統(tǒng)；醫(yī)院申報審核與支付管理；藥店申報審核與支付管理；個人賬戶收支管理；搶救、外地就醫(yī)等特定個案報銷；醫(yī)保用藥目錄、診療服務目錄更新發(fā)布；病人名冊及黑名單更新發(fā)布；統(tǒng)計報告與查詢系統(tǒng)；網絡通訊與醫(yī)?？☉霉芾怼Ｏ鄳?，HIS為支持醫(yī)療保險的實施，必須在病人掛號系統(tǒng)、門診收費劃價系統(tǒng)、藥庫藥房系統(tǒng)、住院結算系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)、醫(yī)技科室診療收費系統(tǒng)以及醫(yī)院財務系統(tǒng)等各部分，按照醫(yī)療保險有關規(guī)定進行再開發(fā)，這些規(guī)定的細則包括：參保單位及個人變動資料的管理方法；醫(yī)院門診、住院收費方法；用藥和診療服務項目的管理細則；醫(yī)院申報及審查內容；個人賬戶的使用方法；外地就醫(yī)報銷辦法；特殊照顧人群的就醫(yī)結算辦法等等。

四、醫(yī)院信息系統(tǒng)和醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的銜接

醫(yī)保系統(tǒng)是以城域網為主干的大型計算機管理系統(tǒng)，物理上把各個醫(yī)療保險定點機構的局域網與醫(yī)保中心局域網聯(lián)為一體。邏輯上通過規(guī)范業(yè)務、統(tǒng)一代碼、接口銜接，將各HIS系統(tǒng)和醫(yī)保中心的信息系統(tǒng)整合成一個相互協(xié)調既獨立又有良好的數(shù)據溝通能力的信息系統(tǒng)。醫(yī)院信息系統(tǒng)是對病人就診信息進行管理的系統(tǒng)，通過該軟件將醫(yī)保病人的消費數(shù)據實時傳送到醫(yī)保中心的主機系統(tǒng)存儲，這些消費記錄既作為醫(yī)保病人的消費數(shù)據記錄，也是醫(yī)保中心與醫(yī)院進行財務結算的重要依據。醫(yī)院收費系統(tǒng)通過醫(yī)?？ㄗx卡器讀出個人醫(yī)?？ㄌ柕刃畔?shù)據送往醫(yī)保系統(tǒng)確認，醫(yī)保系統(tǒng)返回個人基本信息，醫(yī)院收費系統(tǒng)據此進行掛號、住院登記及收費。醫(yī)院收費系統(tǒng)需將收費明細項目金額傳送給醫(yī)保系統(tǒng)，醫(yī)保系統(tǒng)根據醫(yī)保政策及病人的基本信息計算出付費金額，即個人賬戶支付金額、個人現(xiàn)金支付金額及統(tǒng)籌基金支付金額，并將其返回給醫(yī)院收費系統(tǒng)，醫(yī)院收費系統(tǒng)據此打印發(fā)票。要做到整個系統(tǒng)的高效、安全運行，接口軟件必須達到以下幾個具體要求：

1.數(shù)據一致

醫(yī)保患者的醫(yī)療消費數(shù)據要求一致，這是醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)接口的最基本要求。醫(yī)院的收費劃價系統(tǒng)將個人處方劃價結果數(shù)據除登記在醫(yī)院管理系統(tǒng)，還必須按照醫(yī)保中心的要求登記在醫(yī)保中心的主機系統(tǒng)中，這就要求在兩個相對獨立的系統(tǒng)中，醫(yī)保病人的消費記錄保持一致，都來自醫(yī)院的收費劃價系統(tǒng)，確保數(shù)據的唯一性。

2.系統(tǒng)安全

醫(yī)保中心系統(tǒng)的主機存放海量參保人員的基本檔案、個人賬戶和統(tǒng)籌基金、個人和單位賬目等多方面數(shù)據，關系到參保人員的切身利益，其數(shù)據要求高度安全。因此醫(yī)保系統(tǒng)不能完全對醫(yī)院系統(tǒng)開放。任何醫(yī)院管理系統(tǒng)要求與醫(yī)保系統(tǒng)連接，其接口方案必須經醫(yī)保中心審核，在保證醫(yī)保系統(tǒng)安全的前提下做好接口工作。

3.性能高效

醫(yī)院系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)連接，其接口軟件要求高效快速，對現(xiàn)有系統(tǒng)的速度影響減到最低程度，以縮短操作時間及病人等待時間。

4.必須高度重視HIS變量的編碼

HIS存貯和處理醫(yī)院的各種變量，例如工作人員、藥品和非藥品收費標準、疾病標準等。這些變量必須采用編碼方式，以保證數(shù)據的統(tǒng)一性和輸人速率。制定編碼原則上遵守下列優(yōu)先原則：國際標準（如：ICD——9編碼）、國家標準（如藥品編碼）、自治區(qū)標準和自定標準，目前有許多變量沒有公認的編碼，例如非藥品編碼、費用代碼等。目前醫(yī)保系統(tǒng)與HIS的接口可采用以下方案：①無縫接口：計劃開發(fā)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療機構，在設計功能等各方面達到醫(yī)院要求的前提下，選擇開發(fā)醫(yī)保系統(tǒng)的軟件公司。由該軟件公司的醫(yī)院系統(tǒng)在保證醫(yī)保系統(tǒng)安全的前提下，可直接訪問醫(yī)保系統(tǒng)主機，實現(xiàn)無縫接口，即醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)的一體化。②數(shù)據掃描接口：將醫(yī)院具有劃價功能的收費軟件產生的結果傳送到醫(yī)保系統(tǒng)要求輸人劃價結果的窗口中，并要求對應的收費欄目數(shù)據統(tǒng)一，有關醫(yī)院已開發(fā)了屏幕或鍵盤緩沖區(qū)數(shù)據掃描和接收功能，很好地解決了接口問題。③數(shù)據包交換接口：采用數(shù)據包交換方案，即醫(yī)保系統(tǒng)把相關信息存儲在一個數(shù)據包中供醫(yī)院劃價系統(tǒng)讀取，醫(yī)院劃價系統(tǒng)處理完的收費信息也存儲在一個數(shù)據包中供醫(yī)保系統(tǒng)使用，以數(shù)據包交換的方式實現(xiàn)數(shù)據接口。醫(yī)保系統(tǒng)應盡力保護醫(yī)院現(xiàn)有管理系統(tǒng)投資為原則，解決醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的接口問題。而醫(yī)院信息系統(tǒng)要能隨著醫(yī)改政策的改變而作相應調整，既可以與國家信息系統(tǒng)要求向連接，又可以使醫(yī)院之間聯(lián)網而共享信息資源。順利解決醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院系統(tǒng)接口問題，將有益于醫(yī)保付費方式改革及正在全國各地開展的單病種付費和大病救助工作開展。

參考文獻

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（作者單位：鄂爾多斯市中心醫(yī)院）