丁賀義 丁錦輝 劉軍樂 胡楊剛 付大鵬 陳 軒 孫厚啟

新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院血管外科，新疆 克拉瑪依 834000

前置胎盤為妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為0.5%。根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系分為中央性、部分性及邊緣性前置胎盤；根據(jù)疾病的兇險程度，分為兇險性和非兇險性。兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa, PPP）由Chattopadhyay SK等[1]首次定義，前一次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤、胎盤植入風(fēng)險約為50%。兇險型前置胎盤合并胎盤植入的產(chǎn)婦在終止妊娠時可能出現(xiàn)致命性大出血，孕婦死亡率高達(dá)7%[2-3]。也有研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)兇險型前置胎盤患者平均出血量約3000～5000 ml[4-5]，而且胎盤植入和難治性出血兩個特點(diǎn)決定了該病不可避免的高子宮切除率。

目前血管介入栓塞治療的應(yīng)用一定程度上減少了產(chǎn)后出血及子宮切除率，但多是在出現(xiàn)并發(fā)癥后采取的被動措施。起初國外學(xué)者在有嚴(yán)重出血風(fēng)險的產(chǎn)科手術(shù)中預(yù)防性使用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)[6-7]，國內(nèi)此技術(shù)大約始于十年前。在產(chǎn)科手術(shù)中預(yù)防性使用腹主動脈球囊阻斷[8]，近年來使用較多。其操作過程簡單、易行，有介入操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都能完成，在血管介入外科已有較多應(yīng)用。母嬰安全將更加可靠，可以有效降低出血量、子宮切除率及死亡率。

本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價方法，比較前置胎盤患者單純剖宮產(chǎn)手術(shù)與腹主動脈球囊阻斷下的剖宮產(chǎn)手術(shù)的有效性和安全性，為臨床醫(yī)生選擇手術(shù)治療方式提供依據(jù)。

1 資料與方法

本研究選取非隨機(jī)前瞻性及隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的文獻(xiàn)，其中語種限中英文，文獻(xiàn)中研究對象為患有前置性胎盤的患者。試驗(yàn)組是在剖宮產(chǎn)手術(shù)中采用腹主動脈球囊阻斷（Abdominal aortic balloon occlusion, AABO），球囊置于腎動脈及髂動脈分叉之間的腹主動脈。對照組采用單純剖宮產(chǎn)手術(shù)。文獻(xiàn)中需包含術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸血量、手術(shù)時間、子宮切除率、動脈阻斷相關(guān)性并發(fā)癥的結(jié)局指標(biāo)。剔除術(shù)中及術(shù)后使用子宮動脈結(jié)扎或栓塞的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、學(xué)位論文、綜述等其他文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang Data、CBM、CNKI，查找有關(guān)腹主動脈球囊阻斷在前置性胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用的安全性與有效性的非隨機(jī)前瞻性研究及RCT。檢索時限定義為建庫至2018年3月。采用主題詞結(jié)合自由詞進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括balloon dilatation、balloon occlusion、dangerous placenta previa、placental implantation、pernicious placenta previa、placenta accreta、placenta previa、前置胎盤、胎盤植入、球囊阻斷等。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取與質(zhì)量評價

由2名作者嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇分歧則討論解決或交由第三方協(xié)助裁定。采用自制的數(shù)據(jù)提取表提取資料。提取內(nèi)容主要包括：⑴一般資料，包括文題、作者姓名、發(fā)表日期、研究類型等；⑵研究特征包括研究對象的一般情況、試驗(yàn)組與對照組例數(shù)、平均年齡、疾病類型等；⑶觀察指標(biāo)包括術(shù)中出血量、紅細(xì)胞輸血量、手術(shù)時間、子宮切除率、動脈阻斷相關(guān)性并發(fā)癥。隨后對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價，采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0推薦的RCT的偏倚風(fēng)險評估工具[9]評價納入研究的偏倚風(fēng)險。評價內(nèi)容包括：⑴隨機(jī)方法；⑵分配隱藏；⑶患者與研究者盲法實(shí)施情況；⑷結(jié)果評估者盲法實(shí)施情況；⑸結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑹選擇性報告研究結(jié)果；⑺有無其他偏倚來源。所有評價條目根據(jù)研究具體情況按“低風(fēng)險”、“高風(fēng)險”、“風(fēng)險不清楚”進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計分析

各結(jié)局指標(biāo)Meta分析采用RevMan 5.1軟件進(jìn)行。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應(yīng)量，以各效應(yīng)量及其對應(yīng)的95%可信區(qū)間（CI）表示結(jié)果。采用χ2檢驗(yàn)對各納入研究間異質(zhì)性進(jìn)行評價，若各研究結(jié)果間無異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（P≤0.1，I2≥50%），則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；異質(zhì)性明顯時可以采用亞組分析、敏感性分析或只做描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略初篩文獻(xiàn)共計306篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)及非前瞻性文獻(xiàn)后剩余120篇，閱讀題目及摘要初篩，剩余文獻(xiàn)27篇，閱讀全文復(fù)篩，剩余文獻(xiàn)11篇，最終可納入Meta分析文獻(xiàn)8篇，共計506例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的基本特征見表1，方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 術(shù)中出血量

所納入的8篇研究中均有對術(shù)中出血量進(jìn)行了報告，分析8項研究結(jié)果，共納入506名患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＝98%，P＜0.00001），未找出異質(zhì)性原因，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示〔WMD＝-4.81，95%CI（-7.00，-2.62），P＜0.0001〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷可減少前置性胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量。見圖2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征（I/C）

表2 方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

圖2 術(shù)中出血量

2.2.2 紅細(xì)胞輸血量

所納入的8篇研究中有6項研究分析了紅細(xì)胞輸血量，共納入452例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＝99%，P＜0.00001），未找出異質(zhì)性原因，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示〔WMD＝-7.43，95%CI（-11.32，-3.55），P＝0.0002〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷可降低前置性胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者紅細(xì)胞輸血量。見圖3。

2.2.3 手術(shù)時間

所納入的8篇研究中有6項研究分析了手術(shù)時間，共納入481例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＝99%，P＜0.00001），未找出異質(zhì)性原因，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示〔SMD＝-1.46，95%CI（-3.18，0.27），P＝0.10〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷不能縮短前置性胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)時間。見圖4。

2.2.4 子宮切除人數(shù)

所納入的8篇研究均分析了子宮切除人數(shù)，共納入506例患者，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，研究結(jié)果間存在異質(zhì)性（I2＝68%，P＝0.003），未找出異質(zhì)性原因，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，〔RR＝0.45，95%CI（0.24，0.84），P＝0.01〕，提示使用腹主動脈球囊阻斷可以降低前置性胎盤剖宮產(chǎn)患者子宮切除率。見圖5。

2.2.5 動脈阻斷相關(guān)性并發(fā)癥

本研究納入的8篇文獻(xiàn)中有4篇描述了動脈阻斷相關(guān)性并發(fā)癥，6例下肢靜脈血栓形成，1例穿刺點(diǎn)血腫。

3 討論

圖3 紅細(xì)胞輸血量

圖4 手術(shù)時間

圖5 子宮切除人數(shù)

1995年P(guān)aull JD等[18]報道了1例33歲既往2次剖宮產(chǎn)史，第3次妊娠確診為穿透性前置胎盤的婦女在行剖宮產(chǎn)術(shù)時成功地進(jìn)行了低位腹主動脈球囊阻斷。從此球囊導(dǎo)管技術(shù)開始應(yīng)用于前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)。部分研究進(jìn)行了腹主動脈和髂總動脈的球囊臨時阻斷術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹主動脈和髂總動脈的球囊臨時阻斷術(shù)確實(shí)可使產(chǎn)后出血量大幅減少[19-20]。但同時使更多器官的血供阻斷，有可能引發(fā)相應(yīng)器官的血栓形成、缺血壞死、并發(fā)感染等并發(fā)癥。但是也有研究證實(shí)，腹主動脈阻斷40～60 min是安全的[21-23]。髂內(nèi)動脈是盆部的動脈主干，是子宮的最主要供血動脈，Nishida Y等[24]經(jīng)過多次探索與研究，發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈球囊臨時阻斷術(shù)不僅可阻斷子宮的血供，大大減少了產(chǎn)后出血及切除子宮的風(fēng)險，還可最大程度減少其他臟器由于缺血而引發(fā)的并發(fā)癥。但是子宮存在卵巢動脈和（或）髂外動脈等異位血供、盆腔血管吻合及側(cè)支動脈存在，所以阻斷髂內(nèi)動脈并不能完全阻斷子宮動脈供血。同時也有研究表明預(yù)防性髂內(nèi)動脈放置球囊導(dǎo)管并沒有明顯減少術(shù)中出血量和輸血量[25]。而且行雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷需行雙側(cè)股動脈穿刺，增加了創(chuàng)傷、血管并發(fā)癥的發(fā)生、手術(shù)時間、輻射量。腹主動脈球囊阻斷雖阻斷更多器官的血供，但阻斷時間較短，相對出現(xiàn)的風(fēng)險較少，目前國內(nèi)主要以腹主動脈下段球囊阻斷為首選。

本系統(tǒng)評價就腹主動脈球囊阻斷配合剖宮產(chǎn)手術(shù)進(jìn)行結(jié)果分析，分析結(jié)果顯示使用腹主動脈球囊阻斷可減少前置性胎盤剖宮產(chǎn)手術(shù)的出血量，同時也可減少輸血量，并且可以降低子宮切除率，但是不能縮短手術(shù)時間。幾個結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性分析顯示均存在較大的異質(zhì)性。異質(zhì)性的原因較多，首先前置胎盤的部位及胎盤植入的程度均有不同，其次產(chǎn)科醫(yī)生在術(shù)中處理胎盤剝離面出血的水平層次不齊。在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中間斷的進(jìn)行腹主動脈球囊阻斷，可減少術(shù)野出血，為產(chǎn)科醫(yī)生縫合止血提供了良好的視野，讓產(chǎn)科醫(yī)生更從容不迫的進(jìn)行手術(shù)。腹主動脈球囊阻斷減少了短時間內(nèi)大出血的機(jī)會，降低了爆發(fā)性出血的風(fēng)險。本研究也提示腹主動脈球囊阻斷可降低子宮切除率，主要是控制了術(shù)中出血，為止血贏得了時間。對于術(shù)后的再出血并無作用，故是否對于術(shù)中球囊阻斷不佳的患者予以子宮動脈栓塞能與明顯降低子宮切除率關(guān)系不大。在手術(shù)時間方面，2組無明顯差異，雖然腹主動脈球囊置入耗費(fèi)手術(shù)時間，但其阻斷控制出血的效果為產(chǎn)科止血又縮短了時間。

本研究納入的8篇文獻(xiàn)中有4篇描述了動脈阻斷相關(guān)性并發(fā)癥，分別是Wu Q[12]描述了2例下肢靜脈血栓形成，邱中原描述了1例下肢靜脈血栓形成，李潔清描述了3例下肢靜脈血栓，Xie L[13]描述了一例穿刺點(diǎn)血腫，但無下肢動脈栓塞等下肢或內(nèi)臟缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥。但也有報道球囊阻斷后發(fā)生下肢動脈血栓和神經(jīng)缺血損傷[26-27]。所以在選擇手術(shù)方案的同時在縮短操作時間的基礎(chǔ)上盡可能避免血管穿刺。

本系統(tǒng)評價的局限性：本研究所納入的8個研究質(zhì)量均偏低，僅1個研究說明了使用的隨機(jī)方法，沒有一個研究描述分配隱藏方案及盲法，因此不排除其存在選擇性偏倚的可能性及在實(shí)施和結(jié)果測量的偏倚，從而影響結(jié)果的論證強(qiáng)度。所納入文獻(xiàn)中胎盤部位及植入程度沒有分層進(jìn)行分析或沒有提及，術(shù)中術(shù)后出血及輸血描述不清晰，子宮切除的原因無詳細(xì)描述，術(shù)后的一些并發(fā)癥并未詳細(xì)描述。建議在以后的研究中應(yīng)詳細(xì)報道其所采用的隨機(jī)方法、盲法及分配隱藏方案，以便于證據(jù)使用者準(zhǔn)確評估證據(jù)質(zhì)量。未來研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，詳細(xì)記錄并描述研究中患者一般情況、手術(shù)方案及觀察指標(biāo)，使患者一般情況、手術(shù)方案及觀察指標(biāo)一一對應(yīng)。進(jìn)行高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其療效與安全性。本系統(tǒng)評價的結(jié)局指標(biāo)均存在明顯異質(zhì)性。分析結(jié)果仍需進(jìn)一步使用高質(zhì)量的試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。