張安濤 牛德剛 史成富 高加智

1 青島大學(xué)醫(yī)療集團莒縣人民醫(yī)院骨三科，山東 莒縣 276500

2 濰坊市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 濰坊 261041

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）是手術(shù)后常見并發(fā)癥，主要原因有長期臥床、手術(shù)刺激、靜脈曲張、血液高凝狀態(tài)[1]。下肢DVT會導(dǎo)致患肢疼痛、肢體腫脹、血栓遠端靜脈高壓等并發(fā)癥狀，干擾了患者的正常生活，嚴重影響生活質(zhì)量[2]。目前，低分子肝素納在臨床預(yù)防下肢DVT時有一定療效，但是使用低分子肝素納可能有出血風(fēng)險[3]。利伐沙班對Xa因子的選擇性較高，可強力抵制凝血酶原的活性，延長凝血酶原和凝血活酶的作用時間，達到預(yù)防下肢DVT的目的[4]。本院選擇2016年3月至2017年9月收治的骨科手術(shù)患者78例，采用利伐沙班預(yù)防骨科手術(shù)后DVT，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月至2017年9月在青島大學(xué)醫(yī)療集團莒縣人民醫(yī)院進行骨科大手術(shù)后的患者78例，手術(shù)前經(jīng)超聲檢查排除雙下肢DVT陽性者。納入標(biāo)準：⑴年齡25～65歲；⑵確診并進行骨科手術(shù)治療；⑶無過敏性藥物史，無其它精神障礙疾病。排除標(biāo)準：⑴有禁忌證，不能接受作用預(yù)防治療；⑵有其他合并癥，正接受肝素等抗凝藥物治療；⑶有凝血功能受損或出血現(xiàn)象；⑷有運動、言語、感覺、智力功能障礙；⑸無法耐受使用利伐沙班和低分子肝素鈉[5]。將入選患者隨機分為觀察組（n＝39）和對照組（n＝39），其中，觀察組男性22例，女性17例，年齡26～64歲，平均年齡（57.52±2.20）歲，平均體重（69.43±9.54）Kg；對照組男性24例，女性15例，年齡27～64歲，平均年齡（57.79±1.83）歲，平均體重（68.51±10.83）Kg。經(jīng)本院倫理委員會批準通過，所有患者及家屬均知情本研究，并簽署知情同意書。2組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

密切關(guān)注2組患者的生命體征變化，給予術(shù)后抬高患肢部位、適當(dāng)營養(yǎng)支持等常規(guī)的骨科護理服務(wù)。觀察組接受利伐沙班治療，10 mg/次，1次/d，治療1周。給予對照組靜脈滴注低分子肝素納治療，1 ml/次，1次/d，治療1周。

1.3 評價內(nèi)容

記錄2組患者骨科手術(shù)后DVT的發(fā)生率。采用Sysmex CA-000全自動血凝分析儀檢測并比較2組患者干預(yù)前后的凝血酶原時間（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time,APTT）[6]，評估患者的凝血功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的DVT發(fā)生率比較

觀察組患者發(fā)生DVT 1例，占2.56%，對照組發(fā)生DVT 6例，占15.38%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3.924，P＝0.048）。

2.2 2組治療前后PT與APTT比較

2組患者治療前PT、APTT值比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后的PT、APTT值顯著優(yōu)于對照組，具有較好的抗凝療效，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

下肢DVT是骨科術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病原因可能為血流變緩、血液高凝及血管壁損傷[7]。術(shù)后患者下肢深靜脈中血液不能正常凝結(jié)，阻塞靜脈血腔，導(dǎo)致患者下肢DVT[8]。其發(fā)病因素主要有幾方面：⑴患者機體的凝血－纖溶系統(tǒng)于術(shù)中受到損傷，血管內(nèi)皮被器械牽拉磨損，此外全麻阻止血小板聚焦，引起下肢DVT；⑵手術(shù)創(chuàng)傷破壞血管內(nèi)膜，進一步破壞凝血—纖溶系統(tǒng)，造成血液高凝，而且患側(cè)少動、飲食不當(dāng)和過量出血造成血容量不足、血液黏稠，加重血流速度的下降；⑶術(shù)后患者長期臥床，行動能力下降，功能鍛煉缺失，導(dǎo)致患者發(fā)生下肢DVT[9-11]。如果患者的病情較輕，可在術(shù)后開展對癥治療，能治愈或避免發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)，若病情嚴重則易引起肺栓塞，進而導(dǎo)致患者死亡[12]。據(jù)有關(guān)報道表明，骨科下肢手術(shù)后患者發(fā)生下肢DVT的比例較高，10%～63%的骨科大型手術(shù)患者出現(xiàn)下肢DVT[13-14]。加強術(shù)后的預(yù)防，是減少下肢DVT發(fā)生的重要手段[15]。

表1 2組治療前后PT與APTT值比較（s，±s）

表1 2組治療前后PT與APTT值比較（s，±s）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05

APTT治療前 治療后 治療前 治療后觀察組（n＝39） 25.45±4.67 35.73±2.41*# 11.40±1.34 15.82±2.45*#對照組（n＝39） 24.67±4.82 45.62±3.51# 11.37±1.29 18.76±3.76#t值 1.065 2.121 1.079 2.355 P值 0.846 0.022 0.815 0.009 PT組別

骨科大手術(shù)一般包括人工全髖關(guān)節(jié)的置換術(shù)、人工全膝關(guān)節(jié)的置換術(shù)及髖部周圍的骨折手術(shù)等[16]。近年來，臨床上常采用藥物預(yù)防或其他護理鍛煉等綜合性措施降低DVT的發(fā)生率[17]。其中，低分子肝素鈉是臨床普遍使用的藥物，它對血液抗凝血因子具有較強的選擇性，但又微弱地作用于凝血酶和其他凝血因子[18]。此外，低分子肝素鈉的分子量比較小，很難與血小板的第IV因子反應(yīng)，進一步加強纖溶效果和抗凝作用，大幅減少抗血小板誘發(fā)出血[19]。利伐沙班是屬于新型的直接Xa因子抑制劑，主要作用于外源性與內(nèi)源性共同通路的核心位置，能夠同時抑制凝血酶（IIa）和凝血因子Xa的低分子肝素鈣，作用靶點比較專一，不會減弱凝血酶（IIa）的活性，降低出血等不良風(fēng)險，具有優(yōu)良的藥動學(xué)性能[20]。此外，利伐沙班的作用機制與低分子肝素鈉不同，不需要與其它因子協(xié)同作用，不直接作用在血小板聚焦，此藥服用方便，劑量恒定不變，生物效果顯著，不需要檢測，治療窗寬，不與日常食物發(fā)生作用，具有良好的安全性和有效性，易被患者接受[21-23]。在本次研究中，觀察組39例患者中有1例出現(xiàn)DVT，發(fā)病率僅為2.56%，低于對照組的15.38%，治療效果顯著。觀察組治療后PT、APTT明顯優(yōu)于對照組患者，預(yù)期效果比較理想，表明利伐沙班能延長機體的凝血時間，具有較好的抗凝效果，調(diào)節(jié)術(shù)后機體的高凝狀態(tài)，防止體內(nèi)的凝血—纖溶系統(tǒng)異常，從而更好的抑制DVT，減小大出血風(fēng)險。

綜上所述，利伐沙班能顯著降低骨科手術(shù)后患者出現(xiàn)DVT的概率，改善患者的PT值、APTT值，與低分子肝素鈉治療效果類似，不會增加患者的出血風(fēng)險，治療依從性更好，達到提前預(yù)防術(shù)后DVT的目的。此外，治療期間還需要增加醫(yī)護患者之間的交流，給患者普及血栓發(fā)生的危害與相應(yīng)的預(yù)防方法，掌握一些基本的疾病知識，使患者對醫(yī)生和護士產(chǎn)生充分的信任感，通過積極地配合治療，將DVT的發(fā)生率降到最低。