陸京伯 蒲 佐 盧平方 蘇國強(qiáng) 龍 洪

深圳市孫逸仙心血管醫(yī)院血管外科，廣東 深圳 518057

血液透析是慢性腎功能不全尿毒癥患者腎臟替代的主要手段。隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平的不斷提高，尿毒癥患者的生存時(shí)間明顯延長，透析年限也越來越久，對血液透析通路（hemodialysis access, HA）的質(zhì)量提出了更高的要求。優(yōu)良的HA在臨床使用上除了應(yīng)安全便利，能滿足充分透析的需求以外，還應(yīng)該具備一定的耐用性。盡管上肢自體動靜脈瘺（arteriovenous fistula, AVF）及人工血管造瘺（arteriovenous graft, AVG）可以作為絕大多數(shù)透析患者的通路選擇，但仍有少部分尿毒癥患者由于上肢血管條件過差、透析年限久耗盡了上肢所有靜脈資源、中心靜脈狹窄（central venous stenosis, CVS）等原因無法構(gòu)建上肢通路。臨床上對于此類患者，最常見的選擇有兩個(gè)：留置長期中心靜脈透析管（central vessel catheter, CVC）或構(gòu)建下肢HA。CVC容易出現(xiàn)感染、閉塞、CVS等并發(fā)癥，故臨床上多以構(gòu)建下肢HA作為此類患者的首選方案。本中心在2013年3月至2016年8采用直行式大隱靜脈（great saphenous vein, GSV）-股淺動脈（superficial femoral artery, SFA）AVF術(shù)式為15例尿毒癥患者構(gòu)建了下肢HA并隨訪滿兩年，回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共15例，其中男性6例，女性9例，平均年齡44.6歲。手術(shù)方式均為直行式GSV-SFA AVF術(shù)，手術(shù)部位：左下肢5例，右下肢10例。構(gòu)建下肢HA原因：不可糾正的CVS 7例，上肢靜脈資源耗竭8例。

1.2 術(shù)前評估

1.2.1 肢體評估

術(shù)側(cè)肢體行多普勒踝肱指數(shù)（ankle brachial index,ABI）測定、下肢動脈超聲、下肢靜脈及髂靜脈超聲檢查，以評估下肢動靜脈功能。肢體相關(guān)的手術(shù)禁忌：術(shù)側(cè)大腿段GSV直徑＜2.5 mm；術(shù)側(cè)下肢動脈存在50%以上狹窄或ABI＜0.9；流出道（髂或股靜脈）靜脈存在狹窄性病變。

1.2.2 全身評估

常規(guī)行超聲心動圖、心電圖、胸片等檢查。左室射血分?jǐn)?shù)＜50%患者需待心功能改善后再行手術(shù)治療，術(shù)前一天需充分透析。

1.3 手術(shù)及麻醉

視情況采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉或氣管插管全身麻醉，術(shù)前對大腿段GSV進(jìn)行體表描記?；颊咂脚P，術(shù)側(cè)下肢略外旋外展，膝下墊高，膝關(guān)節(jié)略屈曲，于GSV外側(cè)0.5～1 cm沿GSV走形做縱行切口，切開皮膚皮下，游離GSV，遠(yuǎn)端切斷結(jié)扎，GSV內(nèi)充盈肝素鹽水并擴(kuò)張，檢查破口并以7-0 Prolene修補(bǔ)破口。分離縫匠肌和股四頭肌內(nèi)側(cè)頭之間的間隙，于深面找到大腿下段血管神經(jīng)鞘并打開。游離出長3 cm一段SFA，過帶備用。靜脈推注0.5 mg/kg肝素后，阻斷SFA遠(yuǎn)近心端，以尖刀剖開SFA，用精細(xì)剪刀或打孔器做一直徑4 mm左右吻合口。修剪GSV端吻合口，并注意檢查GSV有無扭曲，長度是否適合，然后以6-0 prolene縫線行GSV-SFA端側(cè)連續(xù)吻合，吻合結(jié)束前注意排氣排屑。游離切口前外側(cè)皮瓣（厚度約3 mm），將GSV淺表化，并固定于皮下。止血，留置引流，逐層縫合切口。見圖1。

圖1 直行式GSV-SFA AVF手術(shù)

1.4 術(shù)后注意事項(xiàng)

觀察引流液量及性狀，觀察AVF震顫及雜音是否滿意。注意觀察患者有無心衰表現(xiàn)，對癥處理。

1.5 隨訪

術(shù)后6周回院復(fù)查并判斷下肢HA是否可以穿刺使用。此后每6個(gè)月門診隨訪，行瘺管彩色多普勒超聲檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率

本組患者手術(shù)成功率100%，術(shù)后股靜脈處均可捫及明顯震顫。術(shù)后3 d拔除引流管下床活動，平均住院日6.6 d。無感染和肢體缺血患者，患者存活率100%。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥

本組沒有患者出現(xiàn)心衰及肢體缺血，無肢體腫脹及深靜脈血栓形成。手術(shù)切口并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%（1例原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用糖皮質(zhì)激素的患者，術(shù)后出現(xiàn)切口皮瓣壞死，經(jīng)植皮后痊愈），其余患者未出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥。

2.3 AVF成熟時(shí)間

除切口皮瓣壞死患者AVF延期穿刺使用外，其余14例患者均于術(shù)后6周前后開始使用下肢HA穿刺透析，6周AVF成熟率93.3%。

2.4 使用通暢率

1年初期通暢率為86.7%（13/15），1例患者因瘺管過深穿刺不便行AVF淺表化手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)正常使用；1例患者透析3個(gè)月后出現(xiàn)肢體腫脹，髂靜脈增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)髂靜脈重度狹窄，行髂靜脈球擴(kuò)支架術(shù)后痊愈。本組患者2年初期通暢率73.3%，除上面2例患者外，另有2例因AVF狹窄流量不足患者，行球囊擴(kuò)張成形術(shù)后恢復(fù)正常透析。本組患者2年次級通暢率93.3%，1例患者AVF失功后拒絕腔內(nèi)修復(fù)，后行同側(cè)下肢AVG術(shù)。

3 討論

對于上肢血管資源耗竭，或合并有無法糾正的CVS的尿毒癥患者來說，構(gòu)建下肢HA可能是維系血液透析、延續(xù)生命的唯一選擇。Antoniou GA等[1]將下肢HA定義為流入和流出道均在腹股溝韌帶以下的HA，按照瘺管材料的不同，下肢HA可分為AVG和AVF兩種。目前，文獻(xiàn)報(bào)道較多的下肢HA術(shù)式有：股動脈-股靜脈袢式AVG以及轉(zhuǎn)流股靜脈-股動脈AVF[2]，后者由于創(chuàng)傷巨大，手術(shù)切口相關(guān)并發(fā)癥多，臨床上現(xiàn)已很少采用，因此目前臨床上最常見的術(shù)式是股動脈-股靜脈袢式AVG，見圖2，該術(shù)式遠(yuǎn)期通暢率與上肢AVG類似，但感染發(fā)生率卻遠(yuǎn)高于上肢[3]，由于此處感染常常累及股動、靜脈等大血管，因此下肢AVG感染的手術(shù)治療相對來說更加棘手，風(fēng)險(xiǎn)也更大。

圖2 股動脈-股靜脈袢式AVG

圖3 袢式GSV-SFA AVF示意圖

GSV是下肢最大的淺靜脈，是旁路移植公認(rèn)的最佳自體材料，感染風(fēng)險(xiǎn)幾乎為零，但利用GSV構(gòu)建下肢HA的文獻(xiàn)報(bào)道卻并不多見，普遍的觀點(diǎn)是：下肢GSV瘺管較AVG更容易出現(xiàn)因內(nèi)膜增生而導(dǎo)致的管腔狹窄，遠(yuǎn)期通暢率不佳。筆者回顧了持此類觀點(diǎn)的文獻(xiàn)[4-10]，發(fā)現(xiàn)所有類似研究采用的HA構(gòu)建方式均為袢式GSV-SFA AVF，見圖3。筆者認(rèn)為GSV較人工血管柔軟，支撐性差，袢式GSV容易扭轉(zhuǎn)或扭曲成角，可能是該術(shù)式更容易發(fā)生狹窄的原因。直行GSV瘺管不易出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)和扭曲成角問題，其通暢率未知。本組病例回顧性分析了15例直行GSV-SFA AVF術(shù)式的臨床資料：100%的手術(shù)成功率、6.7%的圍手術(shù)期并發(fā)癥比率、6周左右的AVF成熟時(shí)間、86.7%的1年初期通暢率、93.3%的2年次級通暢率、0%的感染發(fā)生率等結(jié)果均令人滿意，說明該術(shù)式在可行性、實(shí)用性、通暢率等方面是經(jīng)得住考驗(yàn)的，值得在臨床上推廣。

與目前臨床上常用的股動脈-股靜脈袢式AVG術(shù)式相比，直行式GSV-SFA AVF具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴感染風(fēng)險(xiǎn)基本為零；⑵圍手術(shù)期術(shù)側(cè)下肢可同時(shí)留置股靜脈臨時(shí)透析管；⑶更好的通暢率；⑷由于瘺管位于大腿中段，因此AVF失功后在同側(cè)肢體腹股溝區(qū)可再次構(gòu)建AVG，為患者增加了一次手術(shù)機(jī)會，延長了存活時(shí)間；⑸不需要耗材，更加經(jīng)濟(jì)。與轉(zhuǎn)流股靜脈-股動脈AVF相比，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小，切口并發(fā)癥少。當(dāng)然，在臨床實(shí)踐中，筆者也發(fā)現(xiàn)了直行GSV-SFA AVF術(shù)式的一些問題：⑴該術(shù)式與下肢AVG比較，相對復(fù)雜，對外科操作技巧有一定的要求，學(xué)習(xí)曲線相對長；⑵需要更加細(xì)致的術(shù)前評估，對下肢血管的要求較高，尤其對高齡患者行該術(shù)式時(shí)，需慎重考慮；⑶手術(shù)切口較大，影響外觀；⑷GSV淺表化后，擴(kuò)張的程度有限，預(yù)測其遠(yuǎn)期通暢率會低于上肢AVF；⑸本研究樣本量小，隨訪時(shí)間不長。其結(jié)論尚需更大規(guī)模的臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證。