林小雷 李文獻(xiàn) 徐 立 高金輝 林文曉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院血管外科，福建 漳州 363000

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans, ASO）腔內(nèi)治療過(guò)程中，穿刺入路是手術(shù)開(kāi)始的關(guān)鍵。一般髂動(dòng)脈遠(yuǎn)端、股動(dòng)脈近端病變采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺、“翻山”技術(shù)順行開(kāi)通；股動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變、膝下動(dòng)脈病變多采用患側(cè)股動(dòng)脈穿刺順行開(kāi)通。遇到順行開(kāi)通困難的病例，主要是導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，無(wú)法重返真腔，或因?yàn)殚]塞動(dòng)脈近端有側(cè)支或分支（如股深動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈），導(dǎo)絲直接進(jìn)入側(cè)支或分支。此時(shí)遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行開(kāi)通技術(shù)可使導(dǎo)絲通過(guò)閉塞動(dòng)脈，彌補(bǔ)順行開(kāi)通技術(shù)的不足。目前通過(guò)遠(yuǎn)端血管逆行開(kāi)通閉塞動(dòng)脈是另外一種新興的治療ASO腔內(nèi)技術(shù)[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月至2018年5月在本院通過(guò)逆行開(kāi)通的方法治療ASO患者共26例，其中男性23例，女性3例，年齡57～84歲，平均年齡（70.880±8.380）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴術(shù)前經(jīng)下肢動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)符合泛大西洋協(xié)作組織共識(shí)II（Trans-Atlantic Inter-Societal Consensus, TASC II）；⑵介入過(guò)程中使用逆行導(dǎo)絲技術(shù)或順行開(kāi)通閉塞段動(dòng)脈失敗后使用逆行導(dǎo)絲技術(shù)；⑶無(wú)活動(dòng)性出血疾病及嚴(yán)重肝腎功能異常。其中術(shù)前合并高血壓病16例，吸煙史19例，糖尿病3例，腦梗后遺癥5例，心房顫動(dòng)1例，高脂血癥5例。術(shù)前下肢動(dòng)脈CTA示：髂動(dòng)脈病變18例，髂股動(dòng)脈病變2例，股腘動(dòng)脈病變4例，股腘累及膝下動(dòng)脈2例。其中TASC II C型病變10例，TASC II D型病變16例；盧瑟福（Rutherford）分級(jí)：3級(jí)2例，4級(jí)3例，5級(jí)9例，6級(jí)12例。術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）為（0.350±0.070），術(shù)前間歇性跛行距離為（102.500±72.870）m。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用局部麻醉，根據(jù)病變段動(dòng)脈選用個(gè)性化穿刺方法：髂總動(dòng)脈開(kāi)口或髂外動(dòng)脈開(kāi)口病變，行患側(cè)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)逆行穿刺入路，置入5 F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合通過(guò)閉塞段動(dòng)脈，證實(shí)位于真腔后行球囊擴(kuò)張及支架植入。股淺動(dòng)脈開(kāi)口病變，采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈Seldinger技術(shù)逆行穿刺入路，6 F長(zhǎng)鞘翻山至患側(cè)髂外動(dòng)脈。股淺動(dòng)脈病變及膝下病變，采用Seldinger技術(shù)對(duì)側(cè)逆穿或同側(cè)順穿股動(dòng)脈均可以，原則上以操作距離越短越好。先嘗試順行開(kāi)通，開(kāi)通失敗者即采用逆行開(kāi)通技術(shù)。順行開(kāi)通失敗標(biāo)準(zhǔn)：⑴導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下遠(yuǎn)端，無(wú)法返回真腔或無(wú)法在理想部位破膜；⑵導(dǎo)絲在內(nèi)膜下開(kāi)通導(dǎo)致嚴(yán)重夾層；⑶導(dǎo)絲無(wú)法找到股動(dòng)脈開(kāi)口。利用切開(kāi)顯露、超聲引導(dǎo)、DSA路徑下穿刺遠(yuǎn)端入路動(dòng)脈：腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，置入4 F血管鞘向上逆行推送V-18導(dǎo)絲及導(dǎo)管，通過(guò)閉塞動(dòng)脈，與近端導(dǎo)管會(huì)師，建立導(dǎo)絲通道，開(kāi)通病變動(dòng)脈。

1.3 技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)

基于病變的成功標(biāo)準(zhǔn)：PTA后造影顯示治療段血管殘余狹窄＜30%。基于肢體的成功標(biāo)準(zhǔn)：建立至少一根膝下動(dòng)脈，提供直達(dá)足部的搏動(dòng)血流[2]。

1.4 圍手術(shù)期處理

術(shù)前、術(shù)后測(cè)量患者ABI，術(shù)前積極控制原發(fā)性高血壓、糖尿病、心律失常、高脂血癥等合并癥，常規(guī)服用他汀類(lèi)藥物、西洛他唑、阿司匹林或氯吡格雷，術(shù)后給予低分子肝素鈉針（0.01 ml/Kg，每次間隔12 h）皮下注射3 d，同時(shí)口服雙聯(lián)抗血小板藥物，術(shù)后1月改為單用阿司匹林或氯吡格雷維持治療。囑患者戒煙、行走功能鍛煉、注意肢體保暖（忌加熱），根據(jù)癥狀，建議每周3～5次行走鍛煉，每次30 min，至出現(xiàn)典型的間歇性跛行癥狀為止。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

DSA術(shù)中造影情況；術(shù)后評(píng)價(jià)ABI值，術(shù)后1月評(píng)價(jià)間歇性跛行距離，術(shù)后2個(gè)月評(píng)價(jià)潰瘍愈合率及Rutherford分級(jí)，術(shù)后1年評(píng)價(jià)支架一期通暢率及保肢率。圍手術(shù)期并發(fā)癥：下肢缺血進(jìn)展惡化；出血事件（血管穿孔、假性動(dòng)脈瘤形成、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺）；造影劑腎??；心腦血管急性事件、肺部感染。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 病變遠(yuǎn)端逆行開(kāi)通

19例直接采用逆向開(kāi)通，其中18例行患側(cè)股動(dòng)脈穿刺，1例行患側(cè)股動(dòng)脈切開(kāi)；7例順行開(kāi)通失敗，其中2例行脛后動(dòng)脈切開(kāi)，1例行脛前動(dòng)脈穿刺，1例行腓動(dòng)脈穿刺，3例行足背動(dòng)脈切開(kāi)。術(shù)中路徑引導(dǎo)下穿刺靶血管2例，超聲引導(dǎo)下穿刺靶血管18例，動(dòng)脈切開(kāi)穿刺靶血管6例。21例逆行導(dǎo)絲通過(guò)血管真腔開(kāi)通，5例逆行導(dǎo)絲在內(nèi)膜下前行，其中3例導(dǎo)絲越過(guò)閉塞段后返回近端動(dòng)脈真腔，2例導(dǎo)絲無(wú)法返回真腔，采用雙球囊技術(shù)撕裂內(nèi)膜間隔使導(dǎo)絲返回真腔后完成開(kāi)通。逆向技術(shù)開(kāi)通靶病變血管技術(shù)成功率100%，見(jiàn)圖1。圍手術(shù)期2例發(fā)生肺部感染，經(jīng)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)；無(wú)1例發(fā)生出血事件、切口或穿刺點(diǎn)感染、造影劑腎病、急性心腦血管事件。

圖1 逆行穿刺治療ASO

2.2 療效及隨訪(fǎng)

術(shù)后患者下肢缺血程度得到不同程度改善，術(shù)后ABI、跛行距離較術(shù)前明顯改善，術(shù)后Rutherford分級(jí)較術(shù)前降低（P均＜0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后2個(gè)月潰瘍愈合率100%。1年隨訪(fǎng)，支架一期通暢率84.21%。3例發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，2例經(jīng)球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后恢復(fù)通暢，1例再次經(jīng)介入治療開(kāi)通失敗，行左膝下截肢手術(shù)。1年保肢率94.4%。

表1 逆行開(kāi)通介入治療短期療效比較

3 討論

ASO是造成下肢缺血的主要原因之一，可導(dǎo)致間歇性跛行、靜息痛、肢端潰瘍和肢體壞疽，重則導(dǎo)致截肢。相比外科開(kāi)放手術(shù)，腔內(nèi)手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，目前腔內(nèi)手術(shù)治療是下肢動(dòng)脈缺血性疾病的主要方法[3]。TASC II將主髂病變、股腘動(dòng)脈閉塞病變均分為4型，其中C、D型病變復(fù)雜、發(fā)病率高，是臨床治療中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。隨著人們對(duì)下肢動(dòng)脈的認(rèn)識(shí)加深、介入相關(guān)器械的發(fā)展、介入操作技術(shù)的革新，使下肢動(dòng)脈閉塞腔內(nèi)手術(shù)治療成功率不斷提高。但常規(guī)順行開(kāi)通動(dòng)脈閉塞段時(shí)，可因?qū)Ыz無(wú)法返回遠(yuǎn)端真腔或進(jìn)入近端側(cè)支血管等而導(dǎo)致開(kāi)通失敗[4]。此時(shí)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行開(kāi)通技術(shù)是能提高成功率并且具有安全性的補(bǔ)救措施[5]。本研究發(fā)現(xiàn)逆行開(kāi)通技術(shù)可進(jìn)一步提高腔內(nèi)手術(shù)成功率，有效改善下肢缺血程度，并具有良好的安全性。

順行開(kāi)通困難的原因包括以下三種情況：⑴閉塞段開(kāi)口處過(guò)于堅(jiān)硬，導(dǎo)絲導(dǎo)管無(wú)法通過(guò)，目前市面可以選用親水性導(dǎo)絲通過(guò)病變段，如Abbott的Hi-Torque、Terumo的Glidwire/Glidwire Advantage、Cordis的 SV 0.018 in導(dǎo) 絲、Boston Scientific的 V-14/V-18 Control Wire等，如果上述導(dǎo)絲仍無(wú)法開(kāi)通病變，可換用更具有穿透力的導(dǎo)絲—頭端加硬導(dǎo)絲(tip-weighted guidewire)， 包 括 Cook 的 Approach、Abbott的Connect系列、Boston Scientific的 Victory、Asahi Intecc的Treasuer等[6-7]。然而因?yàn)槎喾矫嬉蛩?，這些導(dǎo)絲并未能廣泛普及應(yīng)用。⑵導(dǎo)絲進(jìn)入動(dòng)脈內(nèi)膜下可以發(fā)生在任何部位的血管，導(dǎo)絲無(wú)法重返真腔。Vuruskan E等采用內(nèi)膜下血管成形術(shù)，但是該技術(shù)多數(shù)情況下是腔內(nèi)治療過(guò)程中導(dǎo)絲被動(dòng)進(jìn)入血管內(nèi)膜下，并非術(shù)者主動(dòng)采用的技術(shù)。隨著器械的更新升級(jí)，大多數(shù)術(shù)者往往更傾向于重返真腔。目前重返真腔的器械如Outback LTD重回真腔導(dǎo)管、Pioneer重回真腔導(dǎo)管、Off Road重回真腔導(dǎo)管，以上導(dǎo)管成功率較高[8-10]，但因多方面因素，并未能在基層單位普及應(yīng)用。⑶導(dǎo)絲滑入分支或側(cè)支動(dòng)脈，例如動(dòng)脈閉塞發(fā)生在髂總動(dòng)脈開(kāi)口、髂外動(dòng)脈開(kāi)口、股淺動(dòng)脈開(kāi)口、股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，當(dāng)開(kāi)口處完全閉塞，并與分支或側(cè)支血管壁形成一光滑斜面，導(dǎo)絲往往直接滑入分支或側(cè)支血管。目前市面上已有可調(diào)彎鞘，可以控制導(dǎo)管及導(dǎo)絲走行方向，但是不一定能很好地開(kāi)通閉塞動(dòng)脈[11]。

逆行開(kāi)通較順行開(kāi)通更易通過(guò)閉塞段，其原因在于：選用的遠(yuǎn)端入路動(dòng)脈本身?xiàng)l件較好，導(dǎo)管導(dǎo)絲便于操作；近端血管閉塞較早，因鈣化斑塊多、質(zhì)密堅(jiān)硬，順行開(kāi)通較困難，而遠(yuǎn)端血管閉塞形成較晚，鈣化斑塊少、質(zhì)地相對(duì)較疏松，逆行導(dǎo)絲更易通過(guò)閉塞動(dòng)脈真腔[1]。

本組病例逆行開(kāi)通技術(shù)成功率100%，總結(jié)如下要點(diǎn)：根據(jù)遠(yuǎn)端流出道，選擇入路動(dòng)脈，術(shù)前CTA評(píng)估，術(shù)中造影判斷，選擇相對(duì)較好的動(dòng)脈作為入路，脛前動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈等均可作為入路。穿刺方式可根據(jù)手術(shù)室實(shí)際條件選擇，有下列幾種方法：超聲引導(dǎo)下穿刺、路徑圖下穿刺、透視實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺、切開(kāi)顯露入路動(dòng)脈穿刺。Mustapha JA等[12]將膝下逆行入路分為4個(gè)區(qū)：1區(qū)為足踝區(qū)，2區(qū)為脛動(dòng)脈中遠(yuǎn)段區(qū)，3區(qū)為脛動(dòng)脈近端區(qū)，4區(qū)為腘動(dòng)脈區(qū)。在1區(qū)，切開(kāi)病變區(qū)或穿刺較容易，成功率高；2區(qū)是相對(duì)安全的區(qū)域，可通過(guò)選擇超聲引導(dǎo)或路徑圖引導(dǎo)穿刺；3區(qū)由于結(jié)構(gòu)復(fù)雜，層次較深，應(yīng)盡量避免選擇該區(qū)域建立入路。

超聲引導(dǎo)要求導(dǎo)管室配備超聲機(jī)，有一定的局限性。路徑圖方式的穿刺，使用射線(xiàn)劑量小、造影劑量少，但要求患者配合并體位固定；而透視實(shí)時(shí)引導(dǎo)雖然成功率更高，但是造影劑和射線(xiàn)使用量也較多，并且需要助手配合[13]。本組彩超引導(dǎo)下穿刺18例，路徑下穿刺2例、動(dòng)脈切開(kāi)6例。相比較路徑下穿刺、透視下實(shí)時(shí)引導(dǎo)，切開(kāi)顯露穿刺動(dòng)脈更易于掌握和開(kāi)展。尋找足背動(dòng)脈要點(diǎn)：足背動(dòng)脈位于伸肌下支持帶深面、中間楔骨表面；尋找脛后動(dòng)脈要點(diǎn)：脛后動(dòng)脈位于內(nèi)踝后下方一橫指的屈肌支持帶深面、跟骨表面。足背及脛后動(dòng)脈穿刺成功后，可以不用動(dòng)脈鞘，直接用0.018 in（1 in＝0.0254 m）V-18超滑導(dǎo)絲配合支撐導(dǎo)管或OTW球囊導(dǎo)管，逆行向上開(kāi)通閉塞動(dòng)脈。更高部位的動(dòng)脈穿刺成功后建議盡量少用動(dòng)脈鞘，有利于降低穿刺部位出血、動(dòng)靜脈瘺等風(fēng)險(xiǎn)[14]。導(dǎo)絲已進(jìn)入內(nèi)膜下的患者，通過(guò)調(diào)整順行導(dǎo)絲、逆行導(dǎo)絲會(huì)回平面，從而尋找到共同的腔道，開(kāi)通閉塞動(dòng)脈。

綜上所述，逆行開(kāi)通技術(shù)能進(jìn)一步提高ASO患者血管腔內(nèi)介入治療手術(shù)成功率，手術(shù)安全性高，有效改善下肢缺血程度，可作為ASO血管腔內(nèi)介入治療的重要方式，也是順行開(kāi)通失敗后的一種補(bǔ)救方法。筆者認(rèn)為，通過(guò)切開(kāi)顯露穿刺足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈，相比路徑下穿刺、透視下實(shí)時(shí)引導(dǎo)或超聲引導(dǎo)下穿刺，更適合廣大基層開(kāi)展，對(duì)于技術(shù)及設(shè)備要求不高，更值得臨床推廣。