鹿 凱 劉巍立

大慶油田總醫(yī)院血管外科，黑龍江 大慶 163001

動脈硬化是人類衰老過程中不可避免的生理過程，嚴重的下肢動脈狹窄甚至閉塞會導致下肢缺血、間歇跛行、靜息痛，甚至壞死截肢等。盡管有不同的介入治療方法和新的支架技術(shù)，在股腘動脈再狹窄的問題上，仍沒有一種標準的治療方法能夠提供可接受的結(jié)果數(shù)據(jù)。Turbo Hawk斑塊切除術(shù)是治療下肢缺血性病變的一種安全有效的新方法，腔內(nèi)斑塊切除術(shù)可以治療從股動脈到足背動脈的所有下肢動脈病變，尤其適用于一些不宜植入支架的位置，如腘動脈及膝下血管等。該手術(shù)不僅可以直接清除斑塊，恢復血流，而且手術(shù)后血管內(nèi)不留下任何異物材料，避免對血管壁造成氣壓傷，最大程度地減少了術(shù)后血管內(nèi)膜增生引起的再狹窄。然而，單純的斑塊切除術(shù)一年通暢率低于50%，并不能獲得滿意的長期通暢率[1-3]。應用股腘動脈斑塊切除術(shù)結(jié)合藥物涂層球囊血管成形術(shù)，可能改善預后。藥物球囊在冠狀動脈疾病介入治療中已經(jīng)廣泛應用，但在國內(nèi)并沒有廣泛推廣應用于外周動脈疾病。本研究將斑塊切除術(shù)治療聯(lián)合藥物涂層球囊與斑塊切除術(shù)聯(lián)合普通球囊治療進行中期療效對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究收集了2016年10月至2018年1月在大慶油田總醫(yī)院血管外科住院的90例股腘動脈的狹窄閉塞病變患者的臨床資料，男性52例，女性38例，平均年齡（69±8）歲。排除合并嚴重心肺功能障礙，精神病患者及有碘、造影劑過敏及其他類型下肢血管疾病者。所有患者均經(jīng)過下肢動脈多普勒確診，閉塞段均小于10 cm?；颊叻譃锳組60例和B組30例，2組患者在年齡、性別、慢性病史、發(fā)病部位、跛行距離、踝肱指數(shù)（ankle brachial index, ABI）方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 患者的基線特征

1.2 方法

所有患者均簽署了術(shù)前知情同意書，所有操作均在數(shù)字減影血管造影室完成。利用0.035 in（1 in＝0.0254 m）或0.018 in導絲通過狹窄或者短端閉塞部位。使用斑塊切除裝置先行開通閉塞部位，A組直接用普通球囊擴張病變段3 min。B組先使用普通球囊預擴張2 min，再使用直徑1∶1的藥物涂層球囊擴張病變段3 min。所有患者術(shù)后3 d均常規(guī)應用抗凝藥物低分子肝素5000 IU，術(shù)后一年口服降脂藥物立普妥，患者復查下肢動脈多普勒及ABI等相關檢查，通過多普勒檢查觀察血管腔形態(tài)以及直徑法評估患者血管的通暢率。并統(tǒng)計其治療過程中發(fā)生的血管相關并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1年，隨訪資料包括患者慢性病史，下肢多普勒及ABI。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理、統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)加減標準差表示，2組間均數(shù)均采用卡方檢驗，P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)成功率均為100%。術(shù)后平均隨訪11.7個月，病死率3%，2例患者死因心臟疾病，1例患者死于顱腦腫瘤?；颊弑Ｖ蕿?5.6%。藥物涂層球囊組免于再狹窄率為47例（78.3%），優(yōu)于普通藥物球囊組的13例（43.3%）。2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.03）。

3 討論

腔內(nèi)治療給動脈粥樣硬化疾病的治療帶來了革命，但這些治療方法仍存在缺陷，可能會因為再狹窄和閉塞導致失敗。由于球囊擴張術(shù)后或經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)后新生內(nèi)膜增生，血管壁重構(gòu)對管腔的功能性區(qū)域有重要的影響。外向的重構(gòu)通過維持血管的管徑使患者受益，內(nèi)向的重構(gòu)是導致再狹窄的重要始動因素之一，在球囊擴張后失敗的病例中尤其明顯。球囊擴張或斑塊切除術(shù)后使用腔內(nèi)超聲評估顯示內(nèi)向性重構(gòu)可以導致60%～80%的管腔面積減小，而新生內(nèi)膜增生僅導致了20%～40%的管腔面積丟失。這種內(nèi)向性重構(gòu)主要發(fā)生在術(shù)后1～6個月[4-6]。

藥物涂層球囊是目前國際最前沿的非支架治療技術(shù)。它是在球囊擴張的同時，將球囊表面攜帶的藥物活性物質(zhì)擴散釋放和轉(zhuǎn)移到血管壁中與細胞微管蛋白結(jié)合，導致微管功能障礙而產(chǎn)生抗組織增生、減輕炎癥，從而起到抗血管內(nèi)皮增生的作用[7-8]。Sixt S等[9]對比支架內(nèi)再狹窄病變的患者斑塊切除后藥物涂層球囊組和普通球囊組的療效評估，發(fā)現(xiàn)藥物涂層球囊組1年免于再狹窄率為84.7%（70.9%～98.5%），優(yōu)于普通球囊組的43.8%（30.5%～57.1%）。同時，國外研究發(fā)現(xiàn)藥物洗脫支架與裸支架在股腘動脈狹窄閉塞病變術(shù)后通暢率方面比較差異無統(tǒng)計學意義[10]。因此，減容聯(lián)合藥物涂層球囊血管成形術(shù)可能是目前在股腘動脈狹窄閉塞病變治療中最有力的治療手段[11-12]。

在治療股腘動脈狹窄閉塞病變過程中，導絲能否順利通過狹窄或閉塞的病變是手術(shù)治療能否成功的關鍵。如閉塞處為齊頭或者鈣化嚴重，可以考慮逆行導絲技術(shù)開通病變部位。在確認前進方向正確而導絲無法突破時，可以更換較硬的導絲，突破病變纖維帽在更換軟導絲繼續(xù)前進至遠端真腔血管[13-14]。本研究術(shù)者認為膝上動脈病變時，支架成形術(shù)優(yōu)于球囊成形術(shù)。治療膝下動脈病變時，一般采用球囊擴張術(shù)，不主張使用支架成形術(shù)。在球囊成形術(shù)時適當延長球囊擴展時間，減少術(shù)中引起內(nèi)膜下撕裂，夾層，增加介入治療的成功率[15-16]。術(shù)者對于2 cm及以下的短段病變，充分考慮患者經(jīng)濟情況，通常不建議使用藥物球囊。

本研究中患者的臨床癥狀和病變程度較輕，盧瑟福分級2～4級占80.8%占，術(shù)后隨訪顯示藥物涂層球囊組的1年免于再狹窄率優(yōu)于普通球囊組（P＜0.05）。但斑塊切除術(shù)結(jié)合藥物涂層球囊血管成形術(shù)在本院應用時間不長，臨床療效有待進一步評估。

綜上所述，相比普通球囊血管成形術(shù)，對于治療股腘動脈狹窄閉塞病變斑塊切除術(shù)后結(jié)合藥物涂層球囊血管成形技術(shù)具有較好的療效，但本研究為回顧性小樣本研究，存在一定的局限性，且原發(fā)病變多為非復雜病變，不能代表全部臨床患者群體。亟待大樣本的研究驗證斑塊切除術(shù)結(jié)合藥物球囊血管成形術(shù)在股腘動脈狹窄閉塞病變的遠期療效及在復雜病變治療中的應用價值。