謝宇平 惠培林 王旭斌 范杰

(甘肅省睡眠醫(yī)學(xué)中心，蘭州,730000)

在阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)患者中，上氣道多個(gè)部位的解剖結(jié)構(gòu)異常都可以導(dǎo)致氣道阻塞塌陷和功能異常而出現(xiàn)臨床癥狀。上氣道解剖異常包括鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等[1]；II度以上的扁桃體肥大、腺樣體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長(zhǎng)或過粗、咽腔狹窄、咽周圍組織腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大或巨舌、舌根后墜；顱頜面畸形，如狹顱癥、小頜畸形；感染、創(chuàng)傷或手術(shù)等各種原因造成的頜面缺損和瘢痕攣縮閉鎖等[2]。外科手術(shù)是目前治療阻塞性睡眠呼吸暫停的重要措施，其目的是糾正鼻部、腭后區(qū)和舌根后/下咽區(qū)的梗阻，通過手術(shù)治療，可解除或改善上氣道狹窄程度，改善CPAP治療的療效，降低CPAP治療中的通氣壓力。然而，由于不同患者上氣道狹窄的原因不盡相同，部分患者手術(shù)后并不能達(dá)到預(yù)期療效，因此，OSA患者的術(shù)前評(píng)估至關(guān)重要。

1 體格檢查和評(píng)估

1.1 常規(guī)體格檢查 包括身高、體重和體重質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓、心率等，其他還需要檢查頜面形態(tài)、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查等。

1.2 氣道評(píng)估 對(duì)OSA患者進(jìn)行氣道評(píng)估有利于排除氣道占位性病變，并已作為外科治療的常規(guī)術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目[3]。1)鼻咽內(nèi)窺鏡檢查及Müller試驗(yàn)有助于初步評(píng)估上氣道解剖異常程度以及上氣道易塌陷程度；2)頭顱定位測(cè)量分析有助于評(píng)價(jià)是否存在頜面骨骼結(jié)構(gòu)的異常；3)上氣道三維CT重建或上氣道磁共振成像；4)食管壓測(cè)量或藥物誘導(dǎo)睡眠纖維喉鏡檢查有助于精確判斷患者睡眠期氣道塌陷部位。

1.3 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG) 完善整夜PSG明確OSA及其嚴(yán)重程度，若患者病情較重和(或)未能進(jìn)行整夜PSG，則可通過分夜監(jiān)測(cè)的PSG結(jié)果診斷OSA。對(duì)于重度OSA(AHI>30次/h)的患者，首先采用CPAP治療1周后再行手術(shù)治療。

1.4 手術(shù)療效 手術(shù)療效取決于以下幾個(gè)因素:1)解剖異常是否通過實(shí)施的手術(shù)糾正；2)解剖結(jié)構(gòu)異常在OSAHS病因構(gòu)成中所占的地位，多種復(fù)雜動(dòng)態(tài)因素如中樞通氣調(diào)控、氣道擴(kuò)張肌功能失調(diào)和局部神經(jīng)反射異常等均參與OSAHS發(fā)病，病因中單純解除結(jié)構(gòu)性狹窄所占比例越大，手術(shù)可改善的余地越大；3)手術(shù)前、后采取的綜合治療措施及患者的依從性；4)對(duì)手術(shù)療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間；5)準(zhǔn)確定位上氣道狹窄的結(jié)構(gòu)性因素，確定阻塞的部位、程度，是預(yù)測(cè)手術(shù)能在多大程度上解除病因異常的前提，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的選擇具有重要意義。

1.5 上氣道狹窄定位 定位指標(biāo)需要具備以下條件:1)準(zhǔn)確定量反映上氣道塌陷原因和程度，包括骨性和軟組織的狹窄；2)由于在實(shí)際整夜睡眠中上氣道阻塞模式的動(dòng)態(tài)性，需反映不同睡眠狀態(tài)下的阻塞特點(diǎn)；3)可操作性和可重復(fù)性強(qiáng)；4)檢查本身對(duì)氣道動(dòng)力學(xué)無影響；5)雖然目前尚無定位方法符合所有條件，但定位診斷在指導(dǎo)手術(shù)適應(yīng)證選擇方面已有成效;6)不加選擇的UPPP長(zhǎng)期有效率均徘徊于38.78%～69%之間，在舌后平面狹窄的患者，有效率僅有5%。而經(jīng)上氣道形態(tài)學(xué)評(píng)估后，可達(dá)80%以上。而基于阻塞定位的2個(gè)或以上阻塞部位的多平面手術(shù)有效率可達(dá)到83.3%～95%。

2 手術(shù)方法及優(yōu)缺點(diǎn)

目前針對(duì)OSA所進(jìn)行的外傷手術(shù)主要分為:1)耳鼻咽喉科手術(shù)：如鼻腔擴(kuò)容術(shù)、扁桃體及腺樣體手術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)、氣管切開術(shù)；2)頜面外科手術(shù)：如軟腭植入術(shù)、舌根及舌骨手術(shù)、牽引成骨術(shù)、單頜手術(shù)、雙頜前移術(shù)、舌下神經(jīng)刺激等；3)腹外科手術(shù)：如減重代謝手術(shù)(BMS)。

2.1 耳鼻咽喉科手術(shù)

2.1.1 鼻腔手術(shù) 若存在因鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和鼻腔炎性疾病引起的通氣障礙，可依據(jù)病變部位行不同鼻腔手術(shù)治療，包括鼻中隔家矯正、鼻息肉切除、下鼻甲等離子消融、鼻竇開放等。研究發(fā)現(xiàn)，雖單獨(dú)鼻腔手術(shù)不能有效降低AHI，但有助于降低鼻腔阻力從而提高CPAP治療依從性，手術(shù)中應(yīng)注意保證鼻腔支架的穩(wěn)定性。

2.1.2 扁桃體及腺樣體切除術(shù) 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，腺樣體2～6歲時(shí)為增殖旺盛的時(shí)期，10歲以后逐漸萎縮。但是，在臨床上我們發(fā)現(xiàn)，因腺樣體肥大未及時(shí)處理而引起“腺樣體面容”，影響兒童容貌，甚至引起重度阻塞性呼吸暫停、智力障礙、癲癇等，給患者造成終身無法挽回的傷痛，兒童期應(yīng)密切關(guān)注扁桃體腺樣體肥大，做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。建議同期行扁桃體及腺樣體切除手術(shù)。

2.1.3 懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP) UPPP是目前應(yīng)用最廣泛的治療成人OSA的術(shù)式，適合于阻塞平面在口咽部，黏膜組織肥厚致咽腔狹小，懸雍垂肥大或過長(zhǎng)，軟腭過低過長(zhǎng)，扁桃體肥大或腭部狹窄為主者[3]。目前對(duì)于UPPP療效的預(yù)測(cè)方法中“TCM手術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)”[4]更好的繼承了Friedman分型系統(tǒng)中扁桃體的分度方法，并且可獲得更準(zhǔn)確細(xì)化的預(yù)測(cè)效果，應(yīng)用該評(píng)分系統(tǒng)所得TCM總分，以14、17、22為臨界分層，其手術(shù)有效率分別為100%、76.3%、48.1%和10.0%。

表1 TCM手術(shù)療效評(píng)分預(yù)測(cè)系統(tǒng)

2.1.4 氣管切開術(shù) 首先被用于治療OSA的術(shù)式，可單獨(dú)作為重度OSA的治療方式，手術(shù)成功率是100%，目前仍是某些重度OSA患者急救手段[5]。但由于可導(dǎo)致生命質(zhì)量下降，推薦在無其他治療選擇或臨床緊急情況下考慮此操作，待病情穩(wěn)定后，原則上仍以恢復(fù)鼻、咽腔通氣為主。

2.2 頜面外科手術(shù)

2.2.1 軟腭植入術(shù) 可用于治療BMI<32 kg/m2且沒有任何其他解剖部位狹窄及OSA手術(shù)治療史的輕中度患者[6]。優(yōu)點(diǎn)：保持軟腭的原有生理功能，植入物為生物相容性材料、具有永久的堅(jiān)韌效應(yīng)及永久的療效，操作簡(jiǎn)單可逆。缺點(diǎn)：缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，遠(yuǎn)期療效仍有待觀察，同時(shí)費(fèi)用較高。

2.2.2 舌根及舌根手術(shù) 舌根手術(shù)主要包括舌根射頻或低溫等離子消融術(shù)及舌根部分切除術(shù)。相關(guān)研究結(jié)果提示：對(duì)存在舌根平面狹窄阻塞的患者，舌根射頻消融療效往往不如舌根懸吊術(shù)有效，但二者差異并不顯著。舌根部分切除術(shù)的手術(shù)療效較舌根射頻消融術(shù)可能更高。單純舌部分切除術(shù)的手術(shù)成功率約60.0%，手術(shù)治愈率約22.6%[6]。舌骨懸吊術(shù)或舌懸吊術(shù)較少單獨(dú)應(yīng)用于OSA的治療。舌骨懸吊術(shù)作為舌根平面阻塞OSA患者的外科治療手段之一，需要與其他外科手術(shù)聯(lián)合進(jìn)行，即多平面手術(shù)，可提高手術(shù)療效。

2.2.3 牽引成骨術(shù) 主要針對(duì)顱頜骨畸形繼發(fā)的OSA患者，包括Crouzon綜合征、Apert綜合征、Pfeiffer綜合征等，Pierre Robin序列征、第一、二鰓弓綜合征、Treacher Collins綜合征、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直小下頜畸形等[7]。它是通過將骨切開后應(yīng)用牽引裝置緩慢牽拉使截骨間隙中形成新骨從而達(dá)到延長(zhǎng)骨骼的目的，臨床廣泛應(yīng)用于顱頜面骨畸形的整復(fù)。其通過骨延長(zhǎng)或擴(kuò)張，不但能恢復(fù)或顯著改善顱頜面形態(tài)，也可顯著擴(kuò)大上氣道以治療顱頜骨畸形繼發(fā)的OSA[8]。

2.2.4 單頜手術(shù) 上頜骨的大小和位置決定鼻腔、鼻咽腔和腭咽腔的空間，下頜骨的形態(tài)則是口腔、腭咽腔、舌咽腔和喉咽腔形態(tài)的關(guān)鍵因素。上或下頜骨的發(fā)育不良或后縮或?qū)е律蠚獾赖莫M窄或阻塞。通過頜骨截骨前移，牽拉附著于頜骨的軟組織，擴(kuò)大氣道容積和改變咽壁順應(yīng)性。適用于單頜畸形繼發(fā)OSA，如小下頜或上頜。單頜手術(shù)一般包括上頜LefortI截骨前移和(或)中線劈開擴(kuò)弓及下頜矢狀劈開(SSRO)前移術(shù)[9]。對(duì)于小頜畸形、上或下頜后縮繼發(fā)的OSA患者，一般建議單頜手術(shù)與正畸聯(lián)合治療。

2.2.5 雙頜前移術(shù) 雙頜前移術(shù)是治療頜骨畸形、肥胖伴嚴(yán)重OSA患者的主要方法，也是各種OSA手術(shù)失敗的后續(xù)治療手段。足夠幅度的頜骨前移(>10 mm)能使整個(gè)上呼吸道得到顯著的拓展，使嚴(yán)重頜骨畸形伴OSA患者頜面形態(tài)恢復(fù)正常，甚至可達(dá)到OSA治愈的效果。對(duì)肥胖伴嚴(yán)重OSA患者或其他手術(shù)失敗患者也有顯著療效，手術(shù)成功率>90%[10]。

2.2.6 舌下神經(jīng)刺激 舌下神經(jīng)刺激治療是通過固定于舌下神經(jīng)遠(yuǎn)端的電極，在吸氣開始前放電刺激頦舌肌使舌體前伸以擴(kuò)大舌后氣道的治療方式。建議用于治療中度至重度OSA患者，或CPAP無效及不能耐受者。該項(xiàng)治療目前在國(guó)內(nèi)尚未開展，國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果顯示該項(xiàng)治療對(duì)患者主、客觀指標(biāo)均有較好改善，但遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

2.3 腹外科手術(shù) 腹外科手術(shù)治療OSA主要是減重代謝手術(shù)(BMS)，建議在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，該術(shù)式在減重的同時(shí)，能有效改善患者上氣道塌陷，減輕和消除呼吸暫停時(shí)間[11]。該術(shù)式目前有腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)。LSG是一種限制胃容積為主的手術(shù)類型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分胃腸激素水平。LRYGB是BMS經(jīng)典的術(shù)式，限制胃容積的同時(shí)減少腸道吸收，也可改變胃腸激素的水平。以上2種術(shù)式均可實(shí)現(xiàn)良好的減重和改善代謝指標(biāo)的效果。此外，BMS術(shù)式還包括腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(LAGB)和膽胰分流合并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)。LAGB雖不能損傷胃腸道的完整性且完全可逆，但由于缺乏中長(zhǎng)期療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，故不推薦應(yīng)用。BPD-DS雖在減重療效和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式，但由于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率高于其他術(shù)式，需要謹(jǐn)慎采用[12]。

BMS手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，且應(yīng)制定長(zhǎng)期復(fù)診方案，術(shù)后跟蹤隨訪PSG以評(píng)估手術(shù)療效。適應(yīng)證：1)年齡為16～-65歲；2)當(dāng)BMI≥27.5 kg/m2且AHI≥30次/h，需考慮BMS；男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)等級(jí)。3)肥胖患者中，OSA與肥胖低通氣綜合征共患病率在20%以上，術(shù)前需經(jīng)有效無創(chuàng)正壓通氣糾正后，使動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蠵H值在正常范圍、PaCO2<45 mmHg、HCO3-濃度<27 mmol/L可考慮進(jìn)行手術(shù)[13]。禁忌證:1)BMI<25 kg/m2者目前不建議進(jìn)行BMS手術(shù)；2)高碳酸血癥(PaCO2≥45 mmHg)者；3)嚴(yán)重影響氣道的頭面部骨性畸形或異常；4)妊娠期；5)濫用藥物或乙醇成癮或患有難以控制的精神疾?。?)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；7)對(duì)手術(shù)預(yù)期希望高，不符合實(shí)際情況者；8)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)者；9)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉及手術(shù)者[13]。

3 合理評(píng)估手術(shù)預(yù)期的重要性

任何一種或多種外科手術(shù)對(duì)OSA的治療均有其局限性，因此合理評(píng)估和確定手術(shù)方案至關(guān)重要，術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確告知患者手術(shù)即將可能解決哪些問題，以及手術(shù)不能解決哪些問題，使患者對(duì)手術(shù)療效有客觀預(yù)期，切忌盲目進(jìn)行手術(shù)而未能達(dá)到預(yù)期給患者帶來不必要的身心損害進(jìn)而引發(fā)醫(yī)患矛盾。同時(shí)，對(duì)于某些病情復(fù)雜、并發(fā)癥多的危重OSA患者仍以內(nèi)科治療為主，如果需要外科手術(shù)，也應(yīng)考慮術(shù)后繼續(xù)佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)持續(xù)治療的必要性。