陳 瑜，樓雪莉，宣仲英

(諸暨市第三人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311825)

異位妊娠是指發(fā)育中的胚泡在宮腔子宮內(nèi)膜以外的部位植入，其引起的出血是妊娠早期相關(guān)母體死亡的主要原因[1]，在妊娠相關(guān)的死亡中占4%～10%。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，異位妊娠約占1%[2]。異位妊娠患者多因陰道出血或腹痛就診，經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查后予對(duì)癥治療干預(yù)。診斷方法的進(jìn)步使異位妊娠的治療方式發(fā)生了變化，保守治療已經(jīng)成為臨床主要的治療手段。保守治療能夠避免手術(shù)創(chuàng)傷，保留完整的輸卵管，為患者后續(xù)生育提供可能[2]。本研究選取了我院婦科收治的非破損型異位妊娠(尚未破裂的輸卵管妊娠，有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血，多有盆腔炎史，婦科檢查可觸及一側(cè)附件有囊性包塊、壓痛，妊娠試驗(yàn)陽性或弱陽性)患者124例，觀察不同保守治療方案對(duì)患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。全部病例選自諸暨市第三人民醫(yī)院2015年 1月至2017年2月婦產(chǎn)科收治的入院治療未破損型異位妊娠患者124例，采用電腦生成隨機(jī)數(shù)字列表法以1：1比例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各62例。觀察組平均年齡(30.23±9.13)歲；停經(jīng)時(shí)間(44.38±10.56)d；生育次數(shù)(1.89±0.69)次；BMI(21.37±4.59)單位。對(duì)照組平均年齡(30.90±9.24)歲；停經(jīng)時(shí)間(45.43±10.34)d；生育次數(shù)(1.92±0.71)次；BMI(21.78±5.23)單位。組間基線比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)非破損型異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：妊娠囊直徑≤4cm；血β-HCG值<2000U/L；無明顯內(nèi)出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)[4]

納入標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，無明顯腹腔內(nèi)活動(dòng)性快速出血患者； 排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常患者；輸卵管間質(zhì)部妊娠、殘角子宮妊娠、卵巢妊娠患者；異位妊娠病史患者。

1.4 治療方案

對(duì)照組采用甲氨蝶呤(規(guī)格：5mg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020854)肌肉注射：50mg/m2，1次/d。治療第4天及第7天檢測(cè)β-HCG指標(biāo)，β-HCG下降小于15%在第7天重復(fù)上述注射劑量。 觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用口服湯劑化瘀消方(丹參10g，乳香5g，三棱10g，莪術(shù)3g，桃仁10g，三七10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，牛膝10g，天花粉10g)：水煎服，1劑/d，2次/d。連續(xù)用藥7d。

1.5 臨床療效及觀察指標(biāo)[5]

痊愈：腹痛癥狀消失，陰道流血停止，影像學(xué)檢查盆腔包塊消失，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血β-HCG下降≥15%且降至正常；有效：腹痛癥狀減輕，陰道流血減少，影像學(xué)檢查盆腔包塊縮小，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)β-HCG下降≥15%或β-HCG下降<15%但病情穩(wěn)定可繼續(xù)保守治療；無效：患者β-HCG下降<15%或出現(xiàn)反跳，影像學(xué)檢查見包塊不縮小或增大；腹痛加重伴肛門墜脹或需轉(zhuǎn)手術(shù)治療?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合診斷治療學(xué)》[6]，根據(jù)程度采用0～3分4級(jí)評(píng)分。對(duì)比2組患者β-HCG正常所需時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道止血時(shí)間等；于患者月經(jīng)恢復(fù)2個(gè)周期后行子宮輸卵管泛影葡胺造影檢查；對(duì)比2組患者治療前后β-HCG表達(dá)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效情況

治療后，觀察組患者總有效率為90.32%(56/62)，對(duì)照組為51.29%(38/62)，觀察組患者總有效率高于對(duì)照組(χ2=14.251，P<0.001)。

2.2 2組患者癥狀消失時(shí)間比較

觀察組患者β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道止血時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者癥狀消失時(shí)間

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分改善情況

治療后2組患者證候評(píng)分均降低，其中觀察組患者改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分情況分)

2.4 2組患者β-HCG表達(dá)情況

治療后2組患者β-HCG表達(dá)均降低，其中觀察組β-HCG下降幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者β-HCG表達(dá)情況

2.5 2組患者輸卵管通暢試驗(yàn)結(jié)果

隨訪期間觀察組患者輸卵管患側(cè)阻塞發(fā)生率為6.45%，對(duì)照組為30.65%，觀察組患者輸卵管患側(cè)阻塞發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=12.010，P<0.001)。

3 討論

3.1 異位妊娠治療現(xiàn)狀

隨著臨床診斷技術(shù)的普及應(yīng)用，異位妊娠的處理發(fā)生了一定變化，指導(dǎo)原則已由外科手術(shù)變成內(nèi)科治療為主，在恰當(dāng)選擇治療方式的患者中，藥物治療的總成功率接近90%[8]。異位妊娠引起的黏膜損傷是可逆的，患者滋養(yǎng)葉細(xì)胞發(fā)育差，卵巢黃體功能、血β-HCG水平及孕酮水平均較低，上述狀態(tài)為藥物干預(yù)胚胎萎縮、死亡及吸收提供了有利條件。20世紀(jì)80年代甲氨蝶呤(methotrexate, MTX)開始用于異位妊娠的治療，為目前藥物終止妊娠的一線治療藥物之一。甲氨蝶呤用于異位妊娠治療有效性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)比較充分，對(duì)于早期異位妊娠的患者通過肌肉注射能夠終止患者妊娠，且不增加此后妊娠流產(chǎn)率及畸形率[5]。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞植入界限不清或病變范圍大通常無法做到有效的清除，殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP) ，這是藥物保守治療失敗的主要原因，因此保守治療后的PEP預(yù)防是目前臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。有學(xué)者指出針對(duì)上述問題可考慮聯(lián)合用藥方式，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高保守治療的成功率[9]。

3.2 化瘀消方聯(lián)合甲氨蝶呤治療異位妊娠臨床療效顯著

本研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)異位妊娠患者在甲氨蝶呤治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用湯劑化瘀消方能夠提高臨床療效，患者β-HCG正常所需時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道止血時(shí)間均短于甲氨蝶呤單藥治療，治療后觀察組患者的中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，且評(píng)分降低幅度高于對(duì)照組(P<0.05)。這表明中西醫(yī)綜合治療既能夠提高整體療效，同時(shí)對(duì)于單一體征、癥狀的改善方面也呈現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)，縮短療程，加速癥狀的緩解速度；對(duì)于發(fā)生異位妊娠的育齡期女性，異位妊娠后的預(yù)后及對(duì)再次妊娠的影響是患者最關(guān)注的問題。隨訪了2組患者月經(jīng)恢復(fù)2個(gè)周期后輸卵管阻塞情況發(fā)現(xiàn)，觀察組患者輸卵管阻塞發(fā)生率低于對(duì)照組。表明加用中藥湯劑后能夠降低輸卵管阻塞的發(fā)生率，使患者更大程度上獲益[7]。

3.3 化瘀消方治療異位妊娠的機(jī)理

在目前異位妊娠治療領(lǐng)域西醫(yī)療法仍為主導(dǎo)治療方案，中藥治療雖有一定范圍的應(yīng)用，但對(duì)于何時(shí)啟動(dòng)治療，是采用中西醫(yī)結(jié)合治療還是純中藥治療，數(shù)據(jù)支持仍不充分，仍需要長期循證醫(yī)學(xué)高質(zhì)量研究的數(shù)據(jù)積淀。本文結(jié)合目前基礎(chǔ)研究和臨床研究進(jìn)展，探討經(jīng)典方劑化瘀消方對(duì)異位妊娠的治療作用，研究方法選擇了前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究方法對(duì)患者的治療效果及安全性進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。中醫(yī)學(xué)將異位妊娠劃為“腹痛”“瘕”的范疇，其發(fā)病的主要機(jī)制為氣滯血瘀，有形之邪居于胞宮?；颊呓?jīng)期產(chǎn)后，血室尚空，邪毒內(nèi)犯，有形癥瘕積聚于經(jīng)脈之中，氣機(jī)受阻、血行不暢。治療則為活血化瘀、理氣消。化瘀消方配伍原則為理氣化瘀之品配合補(bǔ)益氣血藥物，攻補(bǔ)兼施?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)[10]，中藥中的活血化瘀方劑能夠擴(kuò)張局部組織血管，減少血流阻力，通過改善局部血液循環(huán)增加供血，促進(jìn)新陳代謝，此外活血化瘀藥物還能夠增加血管通透性，促進(jìn)血腫包塊的吸收。綜上，化瘀消方聯(lián)合甲氨蝶呤治療非破損型異位妊娠臨床療效確切，安全性佳，有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。