黃璟 李靜 何志旭 金皎 吳莎莎 王惠群

急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leuke?mia，ALL）是臨床上常見的兒童惡性腫瘤，發(fā)病率占兒童白血病的70%～85%，發(fā)病高峰3～4歲，男性發(fā)病率高于女性。ALL患兒的診療常涉及患兒的營養(yǎng)狀態(tài)問題。有研究［1-4］顯示，營養(yǎng)不良在腫瘤患者中發(fā)生率較高。兒童處于生長發(fā)育時期，基礎代謝率高，自身的生長發(fā)育需求和腫瘤細胞對營養(yǎng)的競爭使其發(fā)生營養(yǎng)紊亂的危險性更大；另外，高強度的化療也使ALL患兒成為營養(yǎng)不良的高危人群［5］。據(jù)報道［2］，6%～50%惡性腫瘤患兒在診斷時即發(fā)生急性營養(yǎng)不良，治療期間營養(yǎng)不良的發(fā)生率為8%～32%。營養(yǎng)不良的發(fā)生與治療強度直接相關，且年齡越小越易發(fā)生急性營養(yǎng)不良，這可能與ALL患兒本身營養(yǎng)儲備有限和自身生長發(fā)育需求量增高有關［6-7］。關注ALL患兒的營養(yǎng)情況，及時糾正患兒的營養(yǎng)不良情況十分重要。在ALL患兒營養(yǎng)狀態(tài)的研究中，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）較其他營養(yǎng)指標應用更為廣泛。身高和體質(zhì)量是反映兒童生長、營養(yǎng)及健康狀況最重要的指標，由于BMI僅依靠身高和體質(zhì)量進行評估，簡單易行，但方法并不全面，很多研究并未得出一致結(jié)論［8］。目前臨床上常用的反映營養(yǎng)狀況的指標為體格檢查及實驗室檢查，如血清白蛋白、血清前白蛋白等指標，也可以反映短期內(nèi)的患兒營養(yǎng)狀況，這些指標對白血病患兒判斷營養(yǎng)不良狀態(tài)具有一定的意義。因此對ALL患兒定期進行營養(yǎng)狀況的監(jiān)測是評估患兒營養(yǎng)狀況、改善預后的重要手段。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2016年12月至2017年12月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院兒童血液腫瘤科ALL診斷明確行誘導緩解期治療的初治患兒共40例。其中男性21例（52.5%），女性19例（47.5%）；年齡1～3歲6例（15.0%），3～7歲23例（57.5%），＞7歲11例（27.5%）；漢族27例（67.5%），非漢族13例（32.5%）；低度危險14例（35.0%），中度危險23例（57.5%），高度危險3例（7.5%）。

1.2 方法

所有患者均于誘導緩解治療第1天、第15天、第33天晨起排便后空腹測量身高、體質(zhì)量，計算BMI；年齡＜3歲兒童，用測量床或攜帶式測量板測量身長；分別依據(jù)年齡別體質(zhì)量曲線判斷患兒是否營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良程度，依據(jù)身高別BMI曲線判斷患兒是否消瘦。在誘導緩解治療過程中持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患兒的營養(yǎng)攝入情況、有無影響營養(yǎng)狀況并發(fā)癥的發(fā)生（如感染、消化道反應）。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料比較用方差分析，計數(shù)資料比較用χ2檢驗；對差異有意義的參數(shù)進一步采用非條件Logistic回歸分析方法。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)不良情況

本研究40例患兒中，誘導緩解治療第1天、第15天、第33天分別為16例、14例、14例存在營養(yǎng)不良，三者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在營養(yǎng)不良患兒中，重度營養(yǎng)不良的患兒少，為便于統(tǒng)計，將中重度營養(yǎng)不良合并。誘導緩解治療第1天中重度營養(yǎng)不良4例（25.0%），第15天9例（64.3%），第33天12例（85.7%），三者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對三者進行兩兩比較，第1天和第33天比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=11.059，P＜0.017）。

2.2 體格測量指標

在誘導緩解期監(jiān)測BMI，第1天為15.98±2.17，第15天為15.65±2.20、第33天為15.66±1.92，但三者間進行比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.730）。

2.3 實驗室指標

誘導緩解期第1天、第15天、第33天分別監(jiān)測患兒的血清白蛋白、血清前白蛋白水平，血清白蛋白水平在誘導緩解治療期間持續(xù)下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），血清前白蛋白水平在誘導緩解治療期間逐漸升高后下降。見表1。

2.4 影響營養(yǎng)狀況的因素

影響ALL患兒營養(yǎng)狀態(tài)的因素：患兒基礎營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)攝入情況、代謝因素、并發(fā)癥的影響。本研究中，患兒基礎營養(yǎng)狀況差（誘導緩解治療前即消瘦）16例，通過靜息狀態(tài)下的熱量消耗［9］與患兒實際熱量攝入的比較，發(fā)現(xiàn)由于熱量攝入過少導致營養(yǎng)攝入不足患兒8例（20.0%）；在化療過程中，血清白蛋白較前下降20例（50.0%），血清前白蛋白較前下降10例（25.0%），其他慢性疾病（如地中海貧血、慢性心功能不全）11例（27.5%）；嚴重感染（膿毒癥）17例（42.5%），消化系統(tǒng)受累30例（75.0%），其中藥物性肝損傷者9例（22.5%），藥物性胰腺炎2例（5.0%），消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹）6例（15.0%），其他（鵝口瘡、口腔潰瘍、扁桃體紅腫、肛周潰爛、肛門疼痛等）13例（32.5%）。

2.5 營養(yǎng)狀況相關因素分析

性別、發(fā)病年齡、民族、危險度、營養(yǎng)攝入、基礎營養(yǎng)、誘導緩解期前的其他慢性疾病、肝功能、血清前白蛋白、電解質(zhì)（鉀、鈉、鈣、磷）、血糖、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白與ALL患兒第33天營養(yǎng)不良的相關分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

感染、消化道反應、血清白蛋白與ALL患兒最后營養(yǎng)狀況相關分析，差異具有統(tǒng)計學意義（P分別為0.006、0.039、0.859）。以第33天營養(yǎng)不良（消瘦）作為因變量，感染、消化道反應、血清白蛋白水平為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果提示嚴重感染是消瘦的危險因素（P＜0.05，OR=20.169），血清白蛋白水平與ALL患兒消瘦相關（P＜0.05，OR=0.028）。見表2。

表1 ALL患兒的實驗室指標

表2 ALL患兒影響營養(yǎng)狀況的多因素分析

3 討論

ALL患兒在疾病狀態(tài)下的營養(yǎng)消耗及營養(yǎng)不良現(xiàn)象令人擔憂。6%～50%惡性腫瘤患兒在診斷時即有急性營養(yǎng)不良的發(fā)生，治療期間營養(yǎng)不良發(fā)生率為8%～32%，營養(yǎng)不良的發(fā)生與治療強度直接相關，且年齡越小越易發(fā)生急性營養(yǎng)不良，可能與營養(yǎng)儲備有限，或兒童本身生長發(fā)育需求較高有關［7-8］。張曉艷等［2］研究提示ALL患兒在誘導緩解治療期間，患兒血清白蛋白數(shù)值呈進行性下降，存在不同程度的低蛋白血癥，去脂體質(zhì)量亦呈進行性下降，瘦體組織的消耗增多。本研究中，ALL患兒在誘導緩解治療前即存在營養(yǎng)不良，且化療過程中存在不同程度的營養(yǎng)不良。在誘導緩解治療期間中重度營養(yǎng)不良的患兒占營養(yǎng)不良患兒的比例增加。以上說明在誘導緩解治療期間，患兒的營養(yǎng)不良程度加重。本研究依據(jù)身高別BMI判斷，可以較敏感的反映患兒近期營養(yǎng)狀況，ALL患兒誘導緩解治療前及過程中均存在營養(yǎng)不良的發(fā)生，與Han-Markey等［9］及Pawellek等［10］的研究結(jié)果一致。對于ALL患兒而言，兒童本身由于生長發(fā)育對能量需求較高，可能存在相對營養(yǎng)不足情況，但更多的可能為ALL疾病本身即為惡性腫瘤，腫瘤及其釋放因子導致了機體代謝的變化，如脂肪、蛋白質(zhì)的分解，碳水化合物代謝的異常等。

目前常用的營養(yǎng)狀況評估方法主要有體格測量指標、實驗室營養(yǎng)測量指標、人體成分評估、全身炎癥反應。但因臨床實用性及經(jīng)費問題，目前常應用于臨床監(jiān)測營養(yǎng)狀況指標為體格測量指標及實驗室營養(yǎng)測量指標。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的體格測量指標：年齡別體質(zhì)量，年齡別身高，身高別體質(zhì)量，身高別BMI，年齡別上臂圍及皮褶厚度［11］。以上參考值均以中國0～18歲兒童、青少年BMI的生長曲線及住院患兒營養(yǎng)評價為參考標準［12-13］。本研究采用近期反映營養(yǎng)狀況的敏感指標身高別體質(zhì)指數(shù)來評價患兒營養(yǎng)狀況，其代表不同身高下體質(zhì)量的差異。評價營養(yǎng)狀況的常用實驗室營養(yǎng)測量指標為反應體內(nèi)蛋白水平的血清白蛋白、血清前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白，有助于營養(yǎng)情況的判斷。本研究中，應用實用性強、敏感的指標年齡別體質(zhì)量指數(shù)及血清白蛋白、血清前白蛋白評價患兒營養(yǎng)狀況。在誘導緩解期第1天、第15天、第33天分別監(jiān)測患兒的血清白蛋白、血清前白蛋白水平，血清白蛋白水平在誘導緩解治療期間持續(xù)下降，差異具有統(tǒng)計學意義，本研究結(jié)果與王靜等［14］、童語紅等［15］研究結(jié)果一致，表明患兒在誘導緩解期間，營養(yǎng)狀況變差；血清前白蛋白水平在誘導緩解治療期間逐漸升高后下降，但與既往研究不符［16］，考慮血清前白蛋白受應激、代謝因素影響較大或樣本量較小所致，需進一步擴大樣本量監(jiān)測。WHO 2013年報道［17］，營養(yǎng)不良是全世界兒童死亡的主要原因。盡管營養(yǎng)不良在全球范圍內(nèi)發(fā)病非常普遍，且后果嚴重，但是全世界尚無通用的、公認的營養(yǎng)不良的診斷方法及標準。在臨床工作中，我國主要的營養(yǎng)篩查指標為年齡別體質(zhì)量、年齡別身高、身高別體質(zhì)量，反映營養(yǎng)不良的情況并分級；而國外則常采用五種營養(yǎng)風險篩查工具。本研究從入院時初步篩查患兒營養(yǎng)不良的程度，化療期間動態(tài)監(jiān)測體格測量指標及實驗室指標評估患兒在誘導緩解期的營養(yǎng)狀況，最后綜合分析影響患兒營養(yǎng)狀況的原因，基本按照營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合測定的線路進行ALL營養(yǎng)狀況的研究。營養(yǎng)不良常對ALL患兒產(chǎn)生較嚴重的后果。本研究采取消瘦代表第33天的營養(yǎng)不良狀況，分析在誘導緩解治療過程中多種因素與營養(yǎng)不良的發(fā)生之間的關系。結(jié)果顯示，嚴重感染、消化系統(tǒng)受累、血清白蛋白水平與營養(yǎng)不良的發(fā)生有相關性，進行多因素Logistic回歸分析顯示，消化系統(tǒng)受累與營養(yǎng)不良間差異無統(tǒng)計學意義，與文獻報道不一致［18］?？紤]觀察時間較短，樣本量較少，以及較輕的消化系統(tǒng)受累情況并不一定能夠嚴重影響患兒的營養(yǎng)狀況。有研究表明［19］，感染是急性白血病患兒死亡的重要原因。本研究中感染和血清白蛋白水平與營養(yǎng)不良的發(fā)生間差異具有統(tǒng)計學意義，感染是營養(yǎng)不良的危險因素，提示減少嚴重感染能夠預防營養(yǎng)不良的發(fā)生，與文獻報道一致［20］。血清白蛋白及血清前白蛋白均可反映營養(yǎng)水平，急性期均可下降，且兩者由肝臟產(chǎn)生，易受肝功能狀態(tài)影響，血清前白蛋白較白蛋白更敏感，但本研究提示血清白蛋白水平反映患兒營養(yǎng)狀況，降低則考慮與營養(yǎng)不良相關，而血清前白蛋白水平與營養(yǎng)不良差異無統(tǒng)計學意義，與既往觀念不相符，考慮ALL疾病為慢性病，誘導緩解期的治療時間長，患兒檢測血清前白蛋白時處于非急性期，故在誘導緩解期可能無明顯變化。且本研究樣本量較小，應增大樣本量以進一步證實。

綜上所述，標準的腫瘤營養(yǎng)治療理念尚未在臨床上普及，臨床營養(yǎng)治療的過度及不足仍然普遍存在［21-22］，故應重視及普及針對兒童ALL患兒的規(guī)范化營養(yǎng)狀況評定系統(tǒng)和治療方法。本研究樣本量相對較少，對于營養(yǎng)素在化療中如何起作用，如何對兒童ALL患兒進行膳食指導，仍需擴大樣本量，延長觀察時間，進行整個化療期間及出院后的隨訪以進一步驗證。