何 靜 王文芳 張 丹 郭 蕓

臨床資料患者，男，29歲。因面部腫痛1個月就診?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)面部腫脹，以右側(cè)為重，局部皮溫增高，伴發(fā)熱(具體不詳)、指關節(jié)對稱性疼痛，自行外搽復方地塞米松乳膏3天后無效，至我科門診就診，考慮為“丹毒”，給予口服“頭孢丙烯0.5 g,2次/天”，外搽“復方多粘菌素B軟膏，2次/天”，3天后癥狀不緩解，為進一步診治收住入院。再次詢問病史，患者有雙股部浸潤性斑塊7個月余，持續(xù)存在，偶有輕度疼痛，未行診治。無其他系統(tǒng)疾病，家族史：父親患系統(tǒng)性紅斑狼瘡10年，叔叔患類風濕性關節(jié)炎2年。體檢：心肺腹查體未見明顯異常。皮膚科情況：面部腫脹明顯，以右側(cè)為重，邊界不清，局部皮溫稍高，壓之無凹陷性水腫，輕觸痛，雙側(cè)股部見暗紫紅色浸潤性斑塊，質(zhì)硬，境界清楚，表面無破潰(圖1～2)。左側(cè)腋窩捫及一蠶豆大的腫大淋巴結(jié)，質(zhì)中，無壓痛，活動度可。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 3.36×109/L，DD 2.25 ug/mL，ESR 28 mm/h，抗核抗體譜：ANA陽性，滴度1∶100(斑點型)，RF 269.00 IU/mL，RFIgA 363.76 RU/Ml,RFIgM 395.72 RU/ML，CCPIgG 151.25 RU/ML，其余檢查：ENA抗體譜、抗ds-DNA、抗心磷脂抗體、抗角蛋白抗體、ANCA均為陰性。免疫球蛋白、ASO、補體、尿常規(guī)、血生化未見異常，24 h尿蛋白定量正常，心電圖、胸部CT及腹部B超均未見異常。面部體表腫物超聲檢查提示:雙側(cè)面頰部皮下組織增厚、水腫聲像，以右側(cè)明顯。全身淋巴結(jié)彩超提示:1.雙側(cè)頸部及右側(cè)腋窩多枚淋巴結(jié)未見明顯異常。2.左側(cè)腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)多枚淋巴結(jié)部分增大(左側(cè)明顯)。

圖1 面部腫脹，以右側(cè)明顯圖2 左大腿根部紅斑、斑塊

診療經(jīng)過：患者入院時面部腫痛、皮溫升高，考慮丹毒，給予青霉素800萬U靜滴，2次/d抗感染治療，6天后癥狀無緩解，入院同時完善右股部皮膚活檢，結(jié)果回報：表皮大致正常，真皮血管附屬器周圍淋巴細胞及少量漿細胞浸潤，皮下脂肪小葉間大量淋巴細胞、組織細胞浸潤，脂肪間隔血管可見纖維素樣壞死(圖3～4)。直接免疫熒光陰性。診斷：深在性紅斑狼瘡。立即停用青霉素，考慮存在白細胞低下，ANA、RF、CCP陽性，給予甲潑尼龍40 mg/d靜滴，口服硫酸羥氯喹0.2 g，2次/d以及對癥支持治療，2周后面部腫脹明顯減輕，雙側(cè)股部斑塊變軟，出院后繼續(xù)醋酸潑尼松40 mg/d(每1～2周減5 mg),硫酸羥氯喹0.2 g，2次/d口服治療，無新發(fā)皮損，目前仍在隨訪中。

圖3 皮下脂肪小葉間大量淋巴細胞、組織細胞浸潤(HE，×100)圖4 皮下脂肪小葉間大量淋巴細胞、組織細胞浸潤(HE，×200)

討論深在性紅斑狼瘡(lupus erythematosus profundus，LEP)又稱狼瘡性脂膜炎(lupus panniculitis)，為紅斑狼瘡(lupus erythematosus，LE)病譜中一個少見類型，占皮膚型LE的1%～3%，本病好發(fā)于成年女性，男女比例1∶2，兒童很少發(fā)病，皮損常見于頭面部、上臂和臀部，臨床表現(xiàn)為一個或多個深部皮下結(jié)節(jié)或斑塊，質(zhì)硬，愈合后可形成萎縮性瘢痕[1,2]。實驗室檢查：ANA可出現(xiàn)陽性，文獻報道在26.67%～68%不等[2,3]，有家族史者RF、ANA陽性率較高，也可出現(xiàn)白細胞減少、貧血、血小板減少及血沉增快等。LEP主要累及真皮深層及脂肪組織，組織病理學表現(xiàn)為：淋巴細胞聚集，脂肪組織透明變性，小葉或合并間隔性脂膜炎，淋巴細胞性血管炎，鈣化，半數(shù)以上可同時合并DLE的改變[2]。本病例皮損表現(xiàn)為面部腫脹，雙側(cè)股部浸潤性斑塊，質(zhì)硬，伴疼痛、皮溫稍高，ANA低滴度陽性，白細胞降低，病理表現(xiàn)符合小葉性脂膜炎改變，直接免疫熒光陰性，抗感染治療無效，除白細胞減少外，沒有其他器官、系統(tǒng)損害，排外感染及SLE，結(jié)合臨床表現(xiàn)、免疫學檢查及組織病理表現(xiàn)，“深在性紅斑狼瘡”診斷明確。該患者出現(xiàn)對稱性指關節(jié)疼痛，RF、CCP陽性，血沉增快,是否合并類風濕性關節(jié)炎，還需長期隨訪觀察。目前認為，抗瘧藥為LEP的一線治療藥物，但是對于ANA陽性，皮疹數(shù)量較多，以及合并SLE患者，需要聯(lián)用糖皮質(zhì)激素治療，對于難治性患者，還可聯(lián)合免疫抑制劑、氨苯砜、生物制劑等。本例患者有多處皮損，ANA陽性，白細胞低下，RF、CCP陽性，有家族史，治療上給予羥氯喹聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，2周后皮損好轉(zhuǎn)，白細胞恢復正常。LE是一個復雜的多基因遺傳疾病，存在家族聚集性[4]，本患者的父親患SLE，叔叔患類風濕性關節(jié)炎，有明顯的家族史，又存在ANA、RF、CCP陽性，白細胞低下，因此需要嚴密監(jiān)測患者是否進展為SLE。

造成此次誤診為丹毒的原因：1、臨床醫(yī)生對該病認識不足，LEP作為LE中罕見的皮膚表現(xiàn)，發(fā)病率低，且該患者皮損表現(xiàn)不典型，以面部明顯腫脹為表現(xiàn)的病例國內(nèi)至今未見報道，這可能是引起誤診最主要的原因。2、未仔細詢問病史及查體，丹毒是一組累及皮膚深部組織的感染性皮膚病，可能存在外傷、鼻炎等誘因，表現(xiàn)為面部水腫性紅斑，多為單側(cè)，起病急，病程多4～5天達高峰，伴明顯紅腫熱痛，無浸潤感，實驗室檢查白細胞升高，抗感染治療有效，而該病例為面部浸潤性斑塊，無明顯紅斑，雙側(cè)均受累，起病緩，病程長達1個月，同時有雙股部浸潤性斑塊，白細胞降低，抗感染治療無效，均與丹毒不符。針對這種病程較長，面部浸潤性斑塊，無明顯紅腫熱痛，不應只局限于感染類疾病，還應高度懷疑免疫性或者腫瘤性疾病，臨床醫(yī)生應加強LEP疾病的認識，對于出現(xiàn)不典型皮膚表現(xiàn)及反復遷延不愈者，應仔細詢問病史及查體，必要時可行免疫學、組織病理檢查進行鑒別，以免誤診。