劉傳才，陳文習(xí)，李建琦

鄂州市中心醫(yī)院血液內(nèi)科，湖北 鄂州436000

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）最常見(jiàn)的亞型，聯(lián)合利妥昔單抗的化療方案可改善臨床結(jié)局[1]。然而，三分之一對(duì)治療有反應(yīng)的患者會(huì)變?yōu)殡y治性，對(duì)以往治療藥物無(wú)效，并且對(duì)二線治療或基于免疫化療的三線治療無(wú)反應(yīng)[2]，這些患者預(yù)后往往較差。國(guó)際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index，IPI）已被廣泛用于預(yù)測(cè)DLBCL的預(yù)后[3]。然而，其所包括的臨床參數(shù)與基礎(chǔ)生物學(xué)或靶向治療之間的聯(lián)系尚未得到明確闡述[4]。因此為了更好地理解DLBCL的生存差異，研究者關(guān)注了腫瘤抑制基因TP53，因?yàn)槠湓谡{(diào)節(jié)細(xì)胞增殖和存活中起到關(guān)鍵作用[5]。由于其他致癌因子導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)改變或功能性抑制，使TP53基因在大約50%的人類腫瘤中失活，但TP53突變?cè)谘簮盒阅[瘤中發(fā)生較不頻繁，平均發(fā)生率為14%～30%[6]。已發(fā)現(xiàn)TP53基因的突變與轉(zhuǎn)化的濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞性白血病的不良預(yù)后有關(guān)[7]。然而，在DLBCL中，改變的TP53基因在預(yù)測(cè)生存中的作用仍然存在爭(zhēng)議。早期研究發(fā)現(xiàn)，TP53突變與完全緩解率低相關(guān)，但預(yù)測(cè)IPI低?；蛑形；颊叩目傮w生存情況差[8]。最近的研究表明，TP53突變或缺失可預(yù)測(cè)DLBCL的漿細(xì)胞/漿細(xì)胞樣變異體的治療耐受性和生存期[9]。為了評(píng)價(jià)TP53的表達(dá)對(duì)DLBCL患者預(yù)后的影響，本研究對(duì)187例接受環(huán)磷酰胺+多柔比星或表柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松（CHOP）或CHOP聯(lián)合利妥昔單抗（R-CHOP）治療的DLBCL患者進(jìn)行了分析，旨在為臨床評(píng)估預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2009年6月至2012年6月在鄂州市中心醫(yī)院診斷為DLBCL的患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)活檢組織病理學(xué)和免疫組化分析明確診斷為DLBCL；②確診前未接受任何放、化療；③臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、丙型肝炎（hepatitis C virus，HCV）感染的患者；②化療周期依從性差的患者；③隨訪過(guò)程因非DLBCL原因所致死亡的患者。共187例患者納入研究，年齡28～74歲，平均（52.3±11.5）歲。收集患者年齡、性別、是否合并B癥狀（發(fā)熱、盜汗、體重減輕）、原發(fā)部位、結(jié)外受累部位、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平、免疫組化檢查、骨髓檢查等資料，并對(duì)患者進(jìn)行淋巴瘤Ann Arbor分期、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分、IPI評(píng)分以及Hans分型（表1）。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，男性患者多于女性患者（111例vs76例），發(fā)病年齡集中在40～60歲（54.5%），患者多數(shù)未合并B癥狀（67.9%），原發(fā)部位多集中在結(jié)內(nèi)（57.7%），LDH水平正常與升高患者例數(shù)相近（97例vs90例），Ann Arbor分期為Ⅲ、Ⅳ期患者占多數(shù)（67.4%），ECOG評(píng)分＜2分者居多（66.3%），IPI評(píng)分各分?jǐn)?shù)段分布較均勻，non-GCB型占Hans分型的多數(shù)（69.0%）。Hans分型：根據(jù)CD10、多發(fā)性骨髓瘤致癌基因1（multiple myeloma oncogene 1，MUM-1）、B細(xì)胞淋巴瘤蛋白6（B-cell lymphoma 6 protein，Bcl-6）表達(dá)將DLBCL分為生發(fā)中心B細(xì)胞（germinal center B cell，GCB）型和非生發(fā)中心B細(xì)胞（non-GCB）型。Koduru等[10]研究發(fā)現(xiàn)，TP53蛋白表達(dá)陽(yáng)性（≥25%）的病例有復(fù)雜的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，故將TP53表達(dá)≥25%分為TP53陽(yáng)性組，＜25%分為TP53陰性組，本組患者TP53陽(yáng)性組71例，TP53陰性組116例。其他免疫組化檢查結(jié)果根據(jù)以往定義[11]：髓細(xì)胞組織增生（myelocytomatosis，MYC）陽(yáng)性表達(dá)≥50%，B細(xì)胞淋巴瘤蛋白（B-cell lymphoma 6 protein，Bcl）陽(yáng)性表達(dá)≥50%均定義為陽(yáng)性。

表1 187例DLBCL患者的臨床特征

1.2 治療方案

187例患者初始均采用一線化療方案：CHOP方案誘導(dǎo)化療62例，R-CHOP方案誘導(dǎo)化療125例。備選方案：二線化療方案主要采用順鉑+阿糖胞苷+地塞米松（DHAP）、異環(huán)磷酰胺+卡鉑+依托泊苷+表柔比星（ICE）、吉西他濱+地塞米松+順鉑（GDP）方案等。

1.3 隨訪

187例患者均進(jìn)行了為期5年的隨訪，隨訪截止日期為2017年6月22日。首次隨訪為確診DLBCL后3個(gè)月，之后每隔3個(gè)月通過(guò)再次入院、門診或電話隨訪。終點(diǎn)事件為患者因DLBCL死亡。原始資料參照患者病歷資料，并將多次隨訪資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)后記錄?；颊哔Y料包括：化療療效、復(fù)發(fā)情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：療效評(píng)估分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、病情穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）[12]。觀察記錄每例隨訪患者的生存時(shí)間，總生存期（overall survival，OS）為明確診斷之日至因DLBCL所致死亡或末次隨訪的時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存情況的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 187例DLBCL患者的隨訪結(jié)果及其生存曲線

對(duì)所有患者進(jìn)行為期5年的隨訪，隨訪過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，187例患者中出現(xiàn)5例失訪，182例至隨訪結(jié)束，124例患者生存，58例患者死亡。58例死亡患者均死于PD：對(duì)化療不敏感（原發(fā)PD）19例，經(jīng)治療達(dá)PR后出現(xiàn)PD 22例，治療獲CR后病情復(fù)發(fā)17例。Kaplan-Meier生存曲線（圖1）顯示，本組患者3年、5年的總生存率分別為70.6%、65.9%。

圖1 187例DLBCL患者的生存曲線

2.2 臨床特征的比較

MYC陽(yáng)性在TP53陽(yáng)性組所占比例（77.5%）明顯高于TP53陰性組（12.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。TP53陽(yáng)性組與TP53陰性組其他臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

2.3 TP53陽(yáng)性組與TP53陰性組患者生存情況的比較

在隨訪結(jié)束時(shí)，TP53陽(yáng)性組71例患者中，2例患者失訪，35例因PD死亡，34例至隨訪結(jié)束仍生存；TP53陰性組116例患者中，3例患者失訪，23例因PD死亡，90例至隨訪結(jié)束仍生存；TP53陽(yáng)性組因PD死亡患者的比例（49.3%）明顯高于TP53陰性組（19.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.085，P=0.000）。Kaplan-Meier生存曲線（圖2）顯示，TP53陽(yáng)性組患者的生存情況明顯低于TP53陰性組（χ2=17.875，P=0.000）。另外，TP53陽(yáng)性組3年、5年生存率分別為62.1%和56.3%，均低于TP53陰性組的77.5%和71.6%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.110，P=0.043；χ2=3.878，P=0.049）。

表2 TP53陽(yáng)性組與TP53陰性組患者臨床特征的比較

圖2 TP53陽(yáng)性組（ n=71）和TP53陰性組（ n=116）患者的生存曲線

3 討論

既往研究認(rèn)為，TP53的基因突變或缺失對(duì)于疾病的預(yù)后，尤其是腫瘤性疾病而言，具有重要的價(jià)值[12]。但是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)TP53基因突變或缺失，常需測(cè)序，這就面臨著費(fèi)用高、樣本要求嚴(yán)格、在臨床難以展開等諸多問(wèn)題。本研究對(duì)187例患者均采用免疫組化檢測(cè)TP53的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)其陽(yáng)性率為38.0%，與以往研究檢測(cè)結(jié)果相似[13]?？梢?jiàn)，免疫組化檢測(cè)TP53的表達(dá)可作為臨床檢測(cè)TP53的一種有效手段。

CHOP方案是治療DLBCL的主要策略。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)CHOP或R-CHOP治療后，DLBCL的3年生存率達(dá)70%以上，與以往研究發(fā)現(xiàn)相近[14]，可見(jiàn)CHOP方案仍是目前治療DLBCL的最佳選擇。但本研究也發(fā)現(xiàn)部分患者對(duì)CHOP或R-CHOP方案無(wú)反應(yīng)，或在治療過(guò)程中對(duì)一線治療失效，或存在疾病復(fù)發(fā)等問(wèn)題，嚴(yán)重影響該類型患者的生存時(shí)間。Griffin等[15]報(bào)道稱難治性或復(fù)發(fā)性NHL患者的預(yù)后很差，中位生存期僅3～4個(gè)月。對(duì)于此類患者，臨床應(yīng)給予更多的關(guān)注，做好預(yù)后評(píng)估工作。

最近一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，TP53陽(yáng)性約占所有DLBCL的1/3，并且與不良預(yù)后相關(guān)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)TP53陽(yáng)性表達(dá)患者占所有患者的38.0%，在隨訪過(guò)程中TP53陽(yáng)性組因PD而導(dǎo)致死亡的患者所占比例明顯高于TP53陰性組，且其3年生存率和5年生存率均相對(duì)較低，與上述研究結(jié)果相似。以往的研究表明，各種TP53突變的生物學(xué)效應(yīng)是不同的，導(dǎo)致DLBCL的不同OS，例如某些突變可能使腫瘤對(duì)化療具有抗性，而在某些情況下，突變的產(chǎn)物并不影響OS[17]。故在TP53蛋白表達(dá)的基礎(chǔ)上，若能發(fā)現(xiàn)更加具體的基因突變或缺失，則對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有更大的幫助。

Schuster等[18]曾在DLBCL患者和試驗(yàn)大鼠中均發(fā)現(xiàn)MYC、Bcl-2和TP53存在相互作用，并揭示了共同突變影響MYC誘導(dǎo)的鼠淋巴瘤的免疫監(jiān)視。MYC、Bcl-2和TP53協(xié)同基因和蛋白表達(dá)改變能改善DLBCL的危險(xiǎn)分層[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，MYC陽(yáng)性在TP53陽(yáng)性組所占比例（77.5%）明顯高于TP53陰性組（12.1%），兩者存在一定的關(guān)系。Schuster等[18]認(rèn)為，當(dāng)Bcl存在時(shí)，TP53喪失其負(fù)面影響，而本研究?jī)山M患者Bcl表達(dá)無(wú)差異，TP53陽(yáng)性組PD發(fā)生率仍明顯高于TP53陰性組，故Bcl是否真正影響TP53的作用，需后續(xù)研究進(jìn)一步探討。

本研究樣本量較小，只能初步推測(cè)TP53的表達(dá)對(duì)DLBCL預(yù)后有影響，若要全面推廣，還需多中心大樣本的臨床研究。此外，除采用單一TP53的表達(dá)來(lái)預(yù)測(cè)患者預(yù)后，多基因以及常規(guī)項(xiàng)目聯(lián)合評(píng)估，有望提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度。

綜上所述，DLBCL中TP53陽(yáng)性表達(dá)的患者生存率低，可能與對(duì)化療藥物不敏感、失效和腫瘤復(fù)發(fā)的發(fā)生有關(guān)，可見(jiàn)TP53的表達(dá)對(duì)DLBCL預(yù)后評(píng)估具有一定參考價(jià)值。