周昌東，田玉新，林洋，張奇夫

吉林省腫瘤醫(yī)院泌尿外科，長(zhǎng)春130012

腎臟腫瘤是臨床上常見(jiàn)的腫瘤，良性腫瘤相對(duì)少見(jiàn)。惡性腎臟腫瘤根據(jù)發(fā)病年齡、病理解剖學(xué)特點(diǎn)可以分為幼兒腎腫瘤和成人腎腫瘤（通常男性發(fā)病率高于女性）[1]，臨床表現(xiàn)為血尿、低熱、貧血等，影響患者健康及生活[2]。目前腹腔鏡腎部分切除術(shù)是治療復(fù)雜性腎腫瘤常用的治療方法，該方法能避免透析的絕對(duì)適應(yīng)證，降低慢性腎損害、心血管病的發(fā)生率[3]。復(fù)雜性腎腫瘤患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)時(shí)常規(guī)縫合成型雖然能滿足手術(shù)治療需要，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，容易增加腎熱缺血時(shí)間，不利于患者康復(fù)[4]。研究表明，將倒刺縫合成型應(yīng)用于腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療效果理想，有助于改善細(xì)胞因子水平，促進(jìn)患者恢復(fù)[5]。因此，本研究以78例復(fù)雜性腎腫瘤患者作為研究對(duì)象，探討兩種縫合成型方法在腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療復(fù)雜性腎腫瘤患者中的臨床效果及對(duì)細(xì)胞因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年4月至2017年6月于吉林省腫瘤醫(yī)院泌尿外科接受治療的復(fù)雜性腎腫瘤患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合復(fù)雜性腎腫瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均經(jīng)過(guò)B超、CT或MRI等兩項(xiàng)及以上檢查提示腎腫瘤；③符合腹腔鏡腎部分切除治療適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孤立腎、馬蹄腎等解剖變異者；②合并慢性腎功能不全或不符合手術(shù)治療適應(yīng)證者；③合并雙側(cè)腎臟腫瘤或單側(cè)腎臟多發(fā)性腫瘤者[7]。按隨機(jī)數(shù)字表法將78例患者分為對(duì)照組和觀察組。其中對(duì)照組39例，男23例，女16例；年齡28～57歲，平均（34.51±4.59）歲；腫瘤直徑2.5～7.2 cm，平均（4.57±1.08）cm；腫瘤部位：腎左側(cè)21例，腎右側(cè)18例。觀察組39例，男22例，女17例；年齡27～58歲，平均（35.09±4.64）歲；腫瘤直徑2.4～7.3 cm，平均（4.61±1.12）cm；腫瘤部位：腎左側(cè)20例，腎右側(cè)19例。兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中均采用分層連續(xù)縫合。觀察組采用倒刺縫合成型。取1根2-0倒刺線，從倒刺線中間將其剪成2段，先在線尾部固定1枚Hem-o-lok夾，完成深部腫瘤床的縫合，并且第一針從腫瘤床的頂端開(kāi)始，從腎包膜外開(kāi)始進(jìn)針，依次穿過(guò)腎包膜、腫瘤床，并且在腫瘤床基底連續(xù)完成腎髓質(zhì)的縫合，從腎缺損底部穿出腎包膜，線尾固定1枚Hem-olok夾，完成外層的縫合、連接，采用相同的方法連續(xù)穿過(guò)兩側(cè)腎包膜、腎皮質(zhì)全層，收緊，最后從腎包膜穿出，在倒刺線尾部固定1枚Hem-o-lok夾，完成腎動(dòng)脈開(kāi)放，并且對(duì)內(nèi)、外縫線進(jìn)行打結(jié)，保證腎實(shí)質(zhì)完全覆蓋缺損面。對(duì)照組采用常規(guī)方法縫合成型。取長(zhǎng)為15 cm的2-0縫合線對(duì)患者進(jìn)行縫合，內(nèi)層縫合見(jiàn)觀察組。外層縫合時(shí)采用20 cm的1-0可吸收縫合線連續(xù)縫合腎缺損部位，縫合時(shí)保證每針出腎包膜均夾1枚Hem-o-lok夾。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間（warm ischemia time，WIT）、術(shù)中出血量、切緣寬度。②細(xì)胞因子：兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后次日清晨空腹抽取靜脈血3 ml，完成血清分離后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定兩組治療不同時(shí)間點(diǎn)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。③安全性：觀察兩組患者手術(shù)后切口疝、切口感染、尿漏、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后細(xì)胞因子水平的比較

手術(shù)前兩組患者 IL-6、CRP 及 TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后觀察組患者IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)前后細(xì)胞因子水平的比較

2.2 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、切緣寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者WIT明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（3/39），低于對(duì)照組的30.77%（12/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.572，P=0.033）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[ n（%）]

3 討論

腎腫瘤是臨床上常見(jiàn)的疾病，且隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，導(dǎo)致腎腫瘤檢出率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響中國(guó)居民健康[8]。目前，臨床上對(duì)于復(fù)雜性腎腫瘤以腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療為主，該手術(shù)不僅能達(dá)到病灶組織切除的目的，還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，有助于降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[9]。但是，手術(shù)是一種入侵式操作，本身對(duì)患者而言就屬于是一種應(yīng)激源，手術(shù)過(guò)程中容易引起細(xì)胞因子水平的升高，從而形成級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)中縫合方法的改進(jìn)是提高手術(shù)效果的一種補(bǔ)充，且其安全性、有效性在臨床上得到公認(rèn)。傳統(tǒng)縫合方法雖然能滿足手術(shù)治療需要，但是縫合美觀性差、并發(fā)癥發(fā)生率較高。近年來(lái)，倒刺縫合在腹腔鏡腎部分切除術(shù)患者中得到應(yīng)用，且效果理想[12]。本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間、切緣寬度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者WIT明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。由此可見(jiàn)，倒刺縫合的使用有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。倒刺縫合具有單向的小刺，該穿刺方法不會(huì)造成腎組織再次撕裂，而傳統(tǒng)縫合則容易造成腎組織撕裂，圍手術(shù)期需要Hem-o-lok夾完成相應(yīng)的固定。此外，倒刺縫合在開(kāi)放血管后，會(huì)使其張力分布相對(duì)均勻，腎臟組織再次灌注時(shí)有助于減少腎皮質(zhì)的撕裂，有助于提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)。本研究中，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%，低于對(duì)照組的30.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用倒刺縫合安全性較高，能降低并發(fā)癥發(fā)生率。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)傳統(tǒng)縫合方法輸血率為15.00%，而采用倒刺縫合輸血率僅為3.33%，提示使用倒刺縫合有助于降低輸血率[13]。復(fù)雜性腎腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素過(guò)程，發(fā)病前后常伴有細(xì)胞因子的改變，常見(jiàn)的包括IL-6、CRP及TNF-α等，不同的因子之間相互影響、相互作用，加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展[14]。CRP屬于肝臟合成的一種非特性急性期蛋白，能參與機(jī)體炎性反應(yīng)；而TNF-α是一種促炎因子，當(dāng)機(jī)體炎性期時(shí)其表達(dá)水平將會(huì)升高；而IL-6則是一種相對(duì)較強(qiáng)的炎性因子，具有多種生物學(xué)效應(yīng)，能反映機(jī)體的炎性反應(yīng)情況。臨床上，復(fù)雜性腎腫瘤患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用倒刺縫合成型治療效果理想，能抑制機(jī)體內(nèi)炎性因子水平，從根本上實(shí)現(xiàn)疾病治療的目的，有助于提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者早期恢復(fù)[15]。本研究中，觀察組患者手術(shù)后IL-6、CRP及TNF-α水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但是，由于每例復(fù)雜性腎腫瘤患者病灶部位、大小不同，采用倒刺縫合時(shí)應(yīng)考慮其適應(yīng)證及缺點(diǎn)（柔韌性差、費(fèi)用高等），使患者的治療更具科學(xué)性。綜上所述，復(fù)雜性腎腫瘤患者腹腔鏡腎部分切除術(shù)中采用倒刺縫合成型治療效果理想，有助于改善細(xì)胞因子水平，值得推廣應(yīng)用。