潘潤陽，林榮凱，鄧超雄

解放軍第一八〇醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州362000

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)中惡性程度較高的腫瘤，也是臨床上常見的腫瘤之一。在許多國家，早期腎細(xì)胞癌的診斷越來越多，有助于美國和許多歐洲國家近期腎細(xì)胞癌病死率的調(diào)整。然而，在所有階段中，約50%的腎細(xì)胞癌患者在診斷后5年內(nèi)死亡[1]。腎細(xì)胞癌發(fā)病率有明顯的國際差異，歐美國家明顯高于亞洲國家，日本、印度等國家的發(fā)病率較低。城市腎細(xì)胞癌發(fā)病率高于農(nóng)村。全球每10萬居民中腎細(xì)胞癌最高發(fā)病7.21例，全年增幅為2.06%[2]。腎臟惡性腫瘤約占美國腫瘤發(fā)病率的4%和腫瘤病死率的2%，2008年估計(jì)有超過54 000例新發(fā)患者和13 000例患者死亡[3-4]。超過85%的腎細(xì)胞癌出現(xiàn)在腎臟實(shí)質(zhì)，其余出現(xiàn)在腎盂[3,5]。大部分起源于腎實(shí)質(zhì)的腫瘤是腺癌（腎細(xì)胞癌），其中透明細(xì)胞癌是主要的亞型[3,6]。目前，臨床上手術(shù)治療依然是腎細(xì)胞癌主要的治療手段。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，本研究針對(duì)120例T2期腎細(xì)胞癌患者，觀察患者術(shù)后療效、不良反應(yīng)以及對(duì)腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）以及C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的影響情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取解放軍第一八〇醫(yī)院2011年5月至2017年5月行手術(shù)治療的T2期腎細(xì)胞癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)解放軍第一八〇醫(yī)院明確診斷，確診為腎細(xì)胞癌，腫瘤分期為T2期；②身心狀態(tài)能接受手術(shù)者；③腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器腫瘤或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；②存在其他嚴(yán)重疾病，不能配合者，如嚴(yán)重精神疾病等。共納入120例患者，根據(jù)治療方法不同分為腹腔鏡組70例及開腹組50例。兩組患者年齡、性別、腫瘤直徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

開腹組患者采用傳統(tǒng)開腹根治手術(shù)治療：患者在全麻下側(cè)臥，于第11肋間作15～20 cm切口，作為手術(shù)入路，進(jìn)入腹膜后間隙。切開腎區(qū)外部筋膜，游離腎臟以及相關(guān)組織，完全暴露腎蒂部，阻斷腎動(dòng)脈。切除腎周圍筋膜、脂肪、腎臟及同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)和髂血管分叉以上輸尿管。創(chuàng)面止血后，放置引流管，縫合切口。

腹腔鏡組患者采用腹腔鏡根治術(shù)治療：患者常規(guī)術(shù)前消毒、麻醉。患者取側(cè)臥位，在腋后線第12肋下緣作2 cm切口，逐層進(jìn)入腹膜后間隙，充氣約800 ml，建立有效的氣性腹膜后腔。在腋中線髂脊處作1 cm切口，作為腔鏡治療操作孔，充入氣體，建立人工氣腹。在腹腔鏡的視野下，清理脂肪組織，切開腹壁背側(cè)Gerta筋膜，分離顯露腎臟背側(cè)，游離腎臟動(dòng)靜脈，結(jié)扎并切斷腎動(dòng)脈、腎靜脈和輸尿管上段，完整切除腎臟及腎周圍脂肪。在第一處切口將其取出體外，沖洗縫合切口，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者如下指標(biāo)：①手術(shù)及術(shù)后情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及住院天數(shù)等；②臨床療效：按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）[7]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）；③腫瘤相關(guān)因子：檢測術(shù)前、術(shù)后24 h TNF-α、IL-6及CRP水平；④不良反應(yīng)：參考美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部、國立衛(wèi)生研究院、國家癌癥研究所公布的《常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events，PRO-CTCAE）》[8]對(duì)患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行記錄，如：惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；有序分類變-量比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效的比較

腹腔鏡組患者術(shù)后療效優(yōu)于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.060，P=0.039）。（表2）

表2 兩組患者的術(shù)后療效

2.2 手術(shù)及術(shù)后情況的比較

腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、下床時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及住院天數(shù)均明顯少于開腹組，手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況的比較

2.3 手術(shù)前后腫瘤相關(guān)因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，腹腔鏡組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均明顯低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后24 h TNF-α、IL-6、CRP水平均較本組術(shù)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者腫瘤相關(guān)因子水平的比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者均存在不同程度的不良反應(yīng)。其中，腹腔鏡組患者術(shù)后肺部感染2例，腸梗阻1例，共計(jì)3例；開腹組患者術(shù)后肺部感染2例，切口感染3例，腸梗阻1例，尿路感染2例，共計(jì)8例。腹腔鏡組患者不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)少于開腹組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.807，P=0.028）。

3 討論

目前，T2期腎細(xì)胞癌的首選治療方式為根治性手術(shù)[9]。隨著科技進(jìn)步，臨床上腹腔鏡被廣泛應(yīng)用，腎臟的相關(guān)疾病也由傳統(tǒng)手術(shù)方式被腹腔鏡手術(shù)取代。Acar等[10]的腎細(xì)胞癌相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡腎細(xì)胞癌根治術(shù)患者具有術(shù)中出血少、輸血率低，術(shù)后下床時(shí)間早、康復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。相關(guān)腎細(xì)胞癌根治術(shù)研究結(jié)果顯示，6.5%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)間為50.0～215.0 min（平均104.3 min），術(shù)中平均出血量為147.8 ml，手術(shù)后患者住院時(shí)間2.0～18.0天（平均4.1天）[11]。陳思等[12]研究認(rèn)為，腹腔鏡腎細(xì)胞癌根治術(shù)對(duì)患者炎性因子水平改變有較好的優(yōu)勢。因此，本研究針對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行研究。

CRP是一種非特異性的急性期肝臟蛋白質(zhì)，其響應(yīng)各種細(xì)胞因子而分泌，但主要是在IL-6的調(diào)節(jié)下產(chǎn)生的[13]。它是炎癥的標(biāo)志，是全球范圍內(nèi)廣泛使用的血液檢測方法，價(jià)格低廉，而且半衰期為19 h，隨著時(shí)間的推移，可以很容易地追蹤C(jī)RP，盡管這些變化的確切影響沒有明確定義。CRP已在其他腫瘤中被廣泛研究，并且已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其在許多實(shí)體惡性腫瘤中是有效的生物標(biāo)志物[14-15]。在腎細(xì)胞癌中，一些研究證實(shí)了CRP在預(yù)測生存率方面的有效性。此外，當(dāng)特異性染色在腫瘤組織中標(biāo)記時(shí)，能夠明顯提示腎細(xì)胞癌的發(fā)生[16-17]。這種標(biāo)志物被明確后，可提示腫瘤的靶向治療，但該結(jié)論并沒有被廣泛應(yīng)用[18-19]。在腎細(xì)胞癌相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，高敏CRP檢測的精確性和可重復(fù)性已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)[20]。為此，本研究針對(duì)患者腫瘤相關(guān)因子和臨床療效進(jìn)行研究，并取得了十分明確的結(jié)果。TNF-α被認(rèn)為是與自身免疫性疾病、腫瘤等多種疾病相關(guān)的活性物質(zhì)，在腫瘤的研究中備受關(guān)注。TNF-α具有殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞的作用，目前該作用機(jī)制還不是十分清楚，其在健康人群中并不能被檢測到，而在多種腫瘤患者中，尤其是預(yù)后較差的腫瘤患者中明顯增高[21]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)后療效優(yōu)于開腹組患者（P＜0.05），腹腔鏡組患者術(shù)中出血量、下床時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間以及住院天數(shù)均明顯少于開腹組（P＜0.01）。從以上指標(biāo)可以看出，從療效和恢復(fù)情況，腹腔鏡手術(shù)治療的整體效果優(yōu)于開腹手術(shù)，這也是國內(nèi)外較為公認(rèn)的結(jié)果。術(shù)后24 h兩組患者TNF-α、IL-6、CRP水平均較本組術(shù)前提高（P＜0.05），其中腹腔鏡組患者TNF-α、IL-6、CRP水平明顯低于開腹組（P＜0.01），并且腹腔鏡組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)少于開腹組，可以看出T2期腎細(xì)胞癌選擇腹腔鏡根治術(shù)的絕對(duì)性優(yōu)勢，提高治療效果的同時(shí)還能減少術(shù)后不良反應(yīng)，抑制腫瘤相關(guān)因子，這對(duì)患者的康復(fù)和繼續(xù)治療都是有幫助的，這種優(yōu)勢值得臨床推廣。