葉序卷，劉昌林，張貴祥，鄭麗華

宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤科，四川 宜賓644000

據(jù)報道，2015年中國約有4 292 000例新發(fā)腫瘤病例和2 814 000例腫瘤死亡病例[1]。中國胃癌流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胃癌的發(fā)病率和病死率分別居所有惡性腫瘤的第2位和第3位[2]。胃癌屬于消化道惡性腫瘤，不僅會造成機體的分解代謝增強，而且會導(dǎo)致上腹部疼痛、餐后飽脹不適等胃腸道癥狀，從而影響患者正常進食，導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)不良[3-4]。已有研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險對腹部外科擇期手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥、住院時間及住院費用均有影響[5-7]。中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表作為營養(yǎng)篩查工具[8]。然而，營養(yǎng)風(fēng)險是否對胃癌患者的短期臨床結(jié)局具有影響尚不清楚。本研究回顧性分析接受開腹胃癌根治術(shù)+標準D2式淋巴結(jié)清掃的165例胃癌患者的臨床資料，分析胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素及營養(yǎng)風(fēng)險對患者短期臨床結(jié)局的影響，以期為胃癌患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年6月至2017年6月于宜賓市第二人民醫(yī)院接受開腹胃癌根治術(shù)+標準D2式淋巴結(jié)清掃的胃癌患者的臨床資料。納入標準：①年齡18～80歲；②經(jīng)病理確診為胃癌；③接受開腹胃癌根治術(shù)+標準D2式淋巴結(jié)清掃，并常規(guī)行Roux-en-Y消化道重建術(shù)；④術(shù)前超聲內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查明確臨床分期，且無遠處轉(zhuǎn)移；⑤術(shù)前無糖尿病及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；⑥圍手術(shù)期未接受過放療或化療等輔助治療。排除標準：①接受急診手術(shù)的患者；②合并其他系統(tǒng)腫瘤的患者；③接受非根治性手術(shù)的患者；④臨床資料不全的患者。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入165例胃癌患者。165例患者中，男110例，女55例；年齡30～79歲，平均（60.39±4.56）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（21.32±3.26）kg/m2；術(shù)前平均血清白蛋白為（38.44±3.34）g/L。根據(jù)NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表評分[9]，將≥3分的患者納入營養(yǎng)風(fēng)險組（n=47），＜3分的患者納入無營養(yǎng)風(fēng)險組（n=118）。兩組患者的性別、腹部手術(shù)史情況、TNM分期、胃切除方式、聯(lián)合臟器切除情況、組織病理學(xué)類型、腫瘤部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)操作均由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成。采用全身麻醉及氣管插管，患者仰臥，麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。取上腹部正中切口，逐層進腹。探查腹腔，根據(jù)腫瘤位置分別行遠端胃大部或全胃切除術(shù)+標準D2式淋巴結(jié)清掃，消化道重建采用Roux-en-Y吻合術(shù)。

1.3 觀察指標和評價標準

統(tǒng)計所有患者術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、住院費用、出院30天內(nèi)非計劃性再入院情況。其中術(shù)后并發(fā)癥為主要的評價指標，包括：①外科并發(fā)癥，如胃出血、吻合口破裂或吻合口瘺、十二指腸殘端破裂、術(shù)后梗阻、切口裂開；②內(nèi)科并發(fā)癥，如水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，營養(yǎng)并發(fā)癥，胃排空障礙，肝、腎功能不全；③感染并發(fā)癥，如切口感染、膈下感染、腹腔感染；④非感染并發(fā)癥。Clavien-Dindo并發(fā)癥分級[10]：1級，不需要藥物、手術(shù)、內(nèi)鏡或介入等治療；2級，需要藥物、輸血或全腸外營養(yǎng)治療；3級，需要手術(shù)、內(nèi)鏡或介入等治療；4級，危及患者生命，需要重癥監(jiān)護；5級，導(dǎo)致患者死亡。本研究只研究2級及以上術(shù)后并發(fā)癥。

表1 兩組患者的基本臨床特征[ n（%）]

評價標準：白蛋白＜35 g/L為低白蛋白血癥；男性血紅蛋白＜120 g/L，女性血紅蛋白＜110 g/L為貧血；BMI＜18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為體重正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[10]。

比較營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組患者的術(shù)后短期臨床結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（Qn）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、術(shù)前低白蛋白血癥情況及NRS-2002評分的胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、貧血情況、BMI、腹部手術(shù)史情況、組織病理學(xué)類型、腫瘤部位、TNM分期、胃切除范圍、聯(lián)合臟器切除情況的胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表2）

表2 165例胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素分析

2.2 術(shù)后并發(fā)癥影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NRS-2002評分是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。（表3）

2.3 術(shù)后短期臨床結(jié)局的比較

營養(yǎng)風(fēng)險組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為25.5%，高于無營養(yǎng)風(fēng)險組的12.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.036，P=0.045）。兩組患者嚴重并發(fā)癥、外科并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、住院費用、出院30天內(nèi)非計劃性再入院情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表4）

表3 165例胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥影響因素的多因素分析

表4 營養(yǎng)風(fēng)險組和無營養(yǎng)風(fēng)險組患者的術(shù)后短期臨床結(jié)局

3 討論

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤，較其他惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良問題更為突出。胃癌患者術(shù)前因長期的腫瘤疾病的消耗，機體營養(yǎng)攝入和吸收不足，導(dǎo)致其營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率高達40%～80%[12-13]。接受胃癌根治術(shù)的胃癌患者由于禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激作用，術(shù)后機體處于高分解代謝狀態(tài)，機體蛋白質(zhì)丟失，易出現(xiàn)負氮平衡，從而增加了營養(yǎng)不良的風(fēng)險，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。營養(yǎng)風(fēng)險與腫瘤的惡性程度呈正相關(guān)，約32%的胃癌患者術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險[13]。有研究表明，圍手術(shù)期營養(yǎng)不良是腹部大手術(shù)預(yù)后的危險因素，患者對手術(shù)的耐受性下降，從而導(dǎo)致預(yù)后不良，住院時間延長，經(jīng)濟負擔(dān)加重[14-16]。然而，潛在的營養(yǎng)風(fēng)險是可以逆轉(zhuǎn)的，因此，早期營養(yǎng)狀態(tài)評估及營養(yǎng)支持治療對手術(shù)患者的預(yù)后改善具有重要意義[17]。

NRS-2002是歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）于2003年提出和推薦使用的一種營養(yǎng)評價工具[18]。中國從2005年開始將NRS-2002應(yīng)用于臨床篩查，此后中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會也開始推薦NRS-2002作為營養(yǎng)篩查工具。已有研究證實，NRS-2002評分作為一種術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法，可有效預(yù)測胃癌手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[19]。但是，關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險與傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)后短期臨床結(jié)局的具體關(guān)系尚未清楚。術(shù)后短期臨床結(jié)局主要表現(xiàn)在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，若術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，則會延長術(shù)后住院時間，增加住院費用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生常?？赡茉从诙喾N因素。Yasuda等[20]研究報道，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、癌胚抗原水平以及腫瘤侵犯胰腺是胃癌患者預(yù)后的獨立影響因素。Kim等[21]研究則認為，術(shù)前有基礎(chǔ)疾病、術(shù)者經(jīng)驗不足、BillrothⅡ式消化道重建術(shù)以及男性患者是影響胃癌患者預(yù)后的危險因素。本研究結(jié)果顯示，不同年齡、術(shù)前低白蛋白血癥情況及NRS-2002評分的胃癌患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與上述研究結(jié)果不同的原因可能是本研究納入的病例由同一治療組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，排除了術(shù)前有遠處轉(zhuǎn)移、糖尿病及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者，且所有患者均常規(guī)行Roux-en-Y消化道重建術(shù)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，NRS-2002評分是胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。年齡和術(shù)前低白蛋白血癥等并發(fā)癥評估均包含在NRS-2002之中，存在營養(yǎng)風(fēng)險意味著患者可能有年齡偏高、存在基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況欠佳、消化和吸收障礙等臨床特點中的一種或幾種。由此可見，營養(yǎng)風(fēng)險是一個綜合評定指標，能夠較為簡便地預(yù)測患者術(shù)前的總體狀況和對手術(shù)的耐受程度。

術(shù)后短期臨床結(jié)局除了術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、住院費用，還包括出院30天內(nèi)非計劃性再入院。本研究將術(shù)后并發(fā)癥分為嚴重并發(fā)癥、外科并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥，分析營養(yǎng)風(fēng)險與術(shù)后各種并發(fā)癥之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，營養(yǎng)風(fēng)險組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率高于無營養(yǎng)風(fēng)險組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者嚴重并發(fā)癥、內(nèi)科并發(fā)癥、外科并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、非感染性并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、住院費用及出院30天內(nèi)非計劃性再入院情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明NRS-2002評分有助于預(yù)測胃癌患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。本研究結(jié)果提示營養(yǎng)風(fēng)險與術(shù)后住院時間、住院總費用及出院30天內(nèi)非計劃性再入院并無明顯關(guān)系，這可能是因為影響患者術(shù)后住院時間、住院總費用及出院30天內(nèi)非計劃性再入院的潛在因素較多，例如患者經(jīng)濟狀況、依從性以及心理因素等。

本研究采用的是單中心樣本，且樣本量較小，得出的結(jié)果可能存在偏倚，未來仍需進行多中心、大樣本、前瞻性隨機對照試驗進一步證實。關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險對胃癌患者術(shù)后遠期生存率及無瘤生存率的研究可能是一個有重要意義的研究方向。

綜上所述，開腹胃癌根治術(shù)前使用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表對胃癌患者進行營養(yǎng)風(fēng)險評估具有重要意義。營養(yǎng)風(fēng)險是影響傳統(tǒng)開腹胃癌根治術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，存在營養(yǎng)風(fēng)險的胃癌患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)時，圍手術(shù)期需要加強營養(yǎng)支持。