王志民，劉劍，杜月明，曹偉

晉州市人民醫(yī)院1超聲科，2甲狀腺外科，河北 晉州052260

甲狀腺癌占全身惡性腫瘤的1.0%～1.5%，是內(nèi)分泌腺常見的惡性腫瘤[1]。頸部淋巴結(jié)是甲狀腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早且范圍廣。研究顯示，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者在復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面存在明顯差異，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌患者的預(yù)后明顯差于無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者[2]。早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可為其臨床診療方式的確定及預(yù)后改善提供依據(jù)。目前超聲是用于篩查轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的敏感手段，且具有無創(chuàng)、可重復(fù)性高等優(yōu)點，不僅可以觀察轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)特點及血流分布狀況，還可以明確其內(nèi)部的血流動力學(xué)狀況，為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的篩查提供有效的影像學(xué)依據(jù)[3-4]。本研究回顧性分析65例甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，旨在探討高頻二維超聲及彩色多普勒超聲聲像圖對甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年2月至2017年4月晉州市人民醫(yī)院收治的甲狀腺癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)手術(shù)病理確診為甲狀腺癌，且伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②年齡＞18歲；③術(shù)前完成頸部二維超聲及彩色多普勒超聲檢查；④病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎、肺等器質(zhì)性功能障礙者；②合并急慢性感染者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④合并嚴(yán)重精神疾病者；⑤妊娠或哺乳期女性；⑥病歷資料不完整者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入65例患者。65例患者中，男20例，女45例；年齡20～76歲，平均（46.5±5.7）歲；病理類型：乳頭狀癌61例，鱗癌1例，濾泡狀癌2例，髓樣癌1例。

1.2 檢查方法

術(shù)前所有患者均接受頸部超聲檢查。采用Logiq 9型彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為9.0～14.0 MHz，患者取仰臥位，伸直頸部，頭稍后仰，斜偏，暴露頸部，直接掃描，高頻二維超聲觀察甲狀腺的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲狀況、包膜、縱橫比、邊緣，探查雙側(cè)淋巴結(jié)有無腫大，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者測定淋巴結(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲。隨后行高頻彩色多普勒超聲檢查，探查腫大淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號特點，進(jìn)行血流信號分型。I型：內(nèi)部無血流信號或僅見少許血流信號（1～2個點狀血流信號），呈規(guī)則放射狀分支，周邊無血流信號；Ⅱ型：內(nèi)部見豐富血流信號（3個及以上點狀血流信號或2條管壁清晰血管），周邊無血流信號或僅有少量血流信號；Ⅲ型：內(nèi)部及周邊均可見豐富血流信號。采用脈沖多普勒超聲檢查測定血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）及收縮期峰值血流速度。

1.3 圖像分析

選取2名經(jīng)驗豐富、有5年以上影像診斷資歷的影像科醫(yī)師對所有患者的超聲聲像圖進(jìn)行分析，觀察頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并參照歐洲放射腫瘤學(xué)協(xié)會制定的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行分區(qū)，分為I區(qū)（頦下和頜下淋巴結(jié)）、Ⅱ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組）、Ⅲ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組）、Ⅳ區(qū)（頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組）、Ⅴ區(qū)（枕后三角區(qū)、鎖骨上淋巴結(jié)）、Ⅵ區(qū)（內(nèi)臟周圍或頸前區(qū)淋巴結(jié)），兩名醫(yī)師意見不一致時進(jìn)行協(xié)商取相同意見。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

65例甲狀腺癌患者經(jīng)病理檢出頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)379枚，其中淋巴結(jié)內(nèi)乳頭狀癌轉(zhuǎn)移323枚，濾泡狀癌轉(zhuǎn)移11枚，鱗癌轉(zhuǎn)移39枚，髓樣癌轉(zhuǎn)移6枚。65例患者中，單側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移52例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例。

2.2 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的二維超聲特征

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目：二維超聲檢出頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)347枚，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率為91.56%（347/379）。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)位置：主要分布于Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)及Ⅱ區(qū)。形態(tài)：280枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈圓形或橢圓形，最長徑為0.2～5.6 cm，最短徑為0.2～4.3 cm，縱橫比＜2。內(nèi)部回聲：頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)門部高回聲338枚，經(jīng)病理證實為甲狀腺癌細(xì)胞彌漫性浸潤頸部淋巴結(jié)；內(nèi)部見點狀高回聲138枚，主要由實性成分砂粒樣鈣化或囊變區(qū)膠體析出引起；內(nèi)部回聲不均216枚。邊緣：邊緣不規(guī)則272枚。囊性病變情況：58枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部伴囊性病變，其中52枚囊性病變區(qū)透聲差，53枚囊壁厚且毛糙，32枚見壁結(jié)節(jié)，25枚內(nèi)部有粗細(xì)不均分隔；術(shù)中病理見超聲囊性病變區(qū)囊液為棕褐色液體，少部分呈半透明淡黃色，主要由腫瘤液化、壞死及出血引起。鈣化：病灶內(nèi)見微鈣化132枚。灶性轉(zhuǎn)移：11例甲狀腺乳頭狀癌患者的15枚頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部均見單個或多個高回聲轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，呈橢圓形，伴門部結(jié)構(gòu)。

2.3 甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的彩色多普勒超聲聲像圖特征

血流分型：I型22枚，Ⅱ型121枚，Ⅲ型236枚，淋巴結(jié)內(nèi)部血流分型以內(nèi)部及周邊均見豐富血流為主，血管粗細(xì)不均，走向紊亂。RI及收縮期峰值血流速度：103枚頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高阻型，RI為0.70～1.00，平均（0.82±0.08）；69枚呈中等阻力型，RI為0.60～0.65，平均（0.62±0.01）；207枚呈低阻型，RI為0.33～0.60，平均（0.46±0.05）；收縮期峰值血流速度為（35.26±6.72）cm/s。

2.4 典型病例分析

病例1，男性，20歲，病理確診為甲狀腺乳頭狀癌囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。二維超聲示頸部腫大淋巴結(jié)囊性病變，且病變區(qū)透聲差，囊壁厚，見壁結(jié)節(jié)（圖1A、圖1B）；彩色多普勒超聲見腫大淋巴結(jié)壁及實性成分內(nèi)豐富血流信號，呈條狀及點狀，血流分型為Ⅲ型（圖1C）；脈沖多普勒超聲示高阻血流信號，RI為0.70（圖1D）。病例2，女性，21歲，病理證實為彌漫硬化型甲狀腺癌，二維超聲見甲狀腺內(nèi)彌漫分布砂粒樣鈣化，無結(jié)節(jié)（圖2A），頸部淋巴結(jié)腫大，內(nèi)部見彌漫分布點狀高回聲（圖2B）；彩色多普勒超聲見內(nèi)部及周邊血流豐富（圖2C）；脈沖多普勒超聲示低阻血流信號，RI為0.44（圖2D）。

圖1 典型甲狀腺乳頭狀癌囊性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像圖

圖2 典型彌漫硬化型甲狀腺癌的超聲聲像圖

3 討論

頸部淋巴結(jié)是甲狀腺癌早期常見的轉(zhuǎn)移部位，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，約85%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來源于頭頸部腫瘤[6-7]。Patel等[8]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%～80%。Mazzaferri和Massoll[9]研究報道，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的復(fù)發(fā)率及病死率均為無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的30倍。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌患者體檢發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大僅占30%，但病理確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)80%[10-11]。楊靜洲等[12]研究顯示，約66%的甲狀腺髓樣癌患者在手術(shù)時已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而甲狀腺未分化癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則達(dá)80%。據(jù)臨床資料統(tǒng)計，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響甲狀腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素[13-14]。早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅可為手術(shù)范圍的確立提供指導(dǎo)，同時可作為手術(shù)療效判定及患者預(yù)后評估的依據(jù)。

高頻超聲是目前用于篩查頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的首選方案，具有操作簡單、無創(chuàng)、價格低廉、可重復(fù)性好等優(yōu)點，不僅可以顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)及邊界特點，同時可以明確血流信號特征[15]。本研究對所有甲狀腺癌患者均進(jìn)行頸部二維超聲及彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲檢出頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)347枚，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，診斷符合率為91.56%，與丁珂和嚴(yán)昆[16]統(tǒng)計的結(jié)果基本相符。本研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲聲像圖存在明顯的特異性，二維超聲顯示淋巴結(jié)縱橫比大多＜2，淋巴結(jié)內(nèi)部回聲不均，邊緣欠規(guī)則，淋巴結(jié)內(nèi)部見微鈣化，同時其好發(fā)部位以中、下頸部多見，常分布于Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)；而彩色多普勒超聲顯示淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍常見豐富血流信號，RI值較大，血流速度快。淋巴結(jié)縱橫比＜2通常提示淋巴結(jié)呈侵襲性生長，其橢圓形結(jié)構(gòu)遭到破壞，形成不規(guī)則或類圓形結(jié)構(gòu)特點，引起淋巴結(jié)縱橫比變化[17-18]。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到破壞，二維超聲聲像圖常見內(nèi)部回聲不均，無法見淋巴結(jié)中心回聲增強(qiáng)部分。同時轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)邊緣欠規(guī)則，部分呈蟹足樣改變，主要與腫瘤惡性生物學(xué)行為有關(guān)。而超聲探及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部微鈣化特征，則主要與淋巴結(jié)內(nèi)部砂粒體形成有關(guān)。此外，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部血流信號通常較豐富，主要與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)新生血管多，且大部分血管發(fā)育不良有關(guān)，其血管管腔粗，管壁厚，缺乏肌層部分，且存在雜亂吻合的動靜脈短路，故呈血流信號豐富、血管阻力較大的特征。

綜上所述，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，且好發(fā)部位以頸中、下部為主，存在典型的超聲聲像圖特征，包括縱橫比＜2，邊緣欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，淋巴結(jié)內(nèi)部可見微鈣化等，頸部淋巴結(jié)內(nèi)部及周圍血流信號豐富，且血流阻力大，可將其作為判定甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)。