呂建發(fā)，李學(xué)剛，陳燈杰，陳智杰，宋艾紅

漢川市人民醫(yī)院胸外科，湖北 漢川431600

縱隔腫瘤（mediastinal tumor，MT）是下至膈肌，上達(dá)頸部的胸腔常見腫瘤，常易壓迫鄰近器官，甚至繼發(fā)感染或惡變[1]。手術(shù)是治療MT的主要治療方法。臨床資料顯示，除惡性MT及手術(shù)禁忌證患者外，其他原發(fā)性MT均可行手術(shù)治療[2]。傳統(tǒng)術(shù)式創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛嚴(yán)重，影響患者的生活質(zhì)量[3]。作為微創(chuàng)技術(shù)，電視胸腔鏡外科手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS）創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，有利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸[4]。本研究分析了86例接受VATS治療的MT患者的療效及VATS治療對致痛因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2013年11月至2016年10月漢川市人民醫(yī)院收治的86例MT患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部增強(qiáng)CT診斷為MT；②病灶邊界清晰，包膜完整，未侵犯周圍臟器；③心、肺、肝等功能正常；④無放化療史；⑤對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①啞鈴型椎管內(nèi)病灶；②有胸腔手術(shù)史；③有麻醉及手術(shù)禁忌證；④有免疫系統(tǒng)疾病病史。納入的86例MT患者中，男55例，女31例；年齡為46～72歲，平均年齡為（55.44±5.68）歲；病程為1～6年，平均病程為（2.52±0.31）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為21.45～25.86 kg/m2，平均BMI為（22.65±2.33）kg/m2；病變位置：前縱隔58例，中縱隔16例，后縱隔12例；病灶直徑為4.40～7.80 cm，平均直徑為（4.57±0.45）cm；病理類型：囊腫41例，神經(jīng)源性腫瘤32例，胸腺瘤9例，畸胎瘤4例；合并癥：高血壓30例，糖尿病28例，高脂血癥19例。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將86例MT患者分為VATS組43例與開胸組43例。兩組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。本研究經(jīng)漢川市人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料

1.2 手術(shù)方法

VATS組患者行VATS?；颊呷〗?cè)臥位，全麻，前縱隔MT患者適當(dāng)抬高患側(cè)上肢30°～45°。取患側(cè)腋前線第5肋間做一長約1.0 cm的切口作為觀察孔，置入電視胸腔鏡，詳細(xì)觀察病灶及其與周圍組織的關(guān)系，然后按照病灶情況做主、副操作孔。依次打開病灶表面的縱隔胸膜及病灶包膜，以抓取鉗牽拉病灶，從包膜內(nèi)剝離病灶，游離并切除囊壁，用絲線結(jié)扎主要供血血管、病灶蒂部及相連神經(jīng)節(jié)，并以鈦夾鉗封閉，然后將其切斷。如病灶嚴(yán)重粘連周圍組織或病灶體積較大，鏡下難以操作，則在電視胸腔鏡下小切口切除：選擇距病灶近的套管口，延長切口，然后在電視胸腔鏡下切除病灶，并留置引流管。

開胸組患者行開胸手術(shù)。于胸椎棘突與肩胛骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)位置切開長約25 cm的切口，逐層切開后經(jīng)肋間入胸，將病灶切除后留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1天外周血腦內(nèi)神經(jīng)肽 Y（neuropeptide Y，NPY）、前列腺素 E2（prostaglandin E2，PGE2）、緩 激 肽（bradykinin，BK）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等致痛因子水平，外周血一氧化氮（nitric oxide，NO）、白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-β（interleukin-β，IL-β）等疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平；術(shù)后第1、2天疼痛評分；術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunoadsordent assay，ELISA）檢測 NPY、PGE2、BK、5-HT、IL-6、IL-β水平，采用硝酸還原酶法檢測NO水平，采用視覺模擬評分法[5]評估術(shù)后疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 致痛因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1天，VATS組患者的NPY、PGE2、BK、5-HT水平均明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表 2）

2.2 疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平的比較

術(shù)前，兩組患者的NO、IL-6、IL-β水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天，兩組患者的NO、IL-6、IL-β水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第1天，VATS組患者的NO、IL-6、IL-β水平均明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

表2 兩組患者手術(shù)前后的致痛因子水平比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后的致痛因子水平比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別V A T S組（n=4 3）開胸組（n=4 3）t值P值1 8 6.0±1 9.1 1 8 4.8±1 9.0 0.2 9 5 0.7 6 9 2 0 3.8±2 0.2*2 4 8.0±2 5.6*8.8 8 3 0.0 0 0 1 4 1.9±1 5.4 1 4 1.8±1 5.4 0.0 4 5 0.9 6 4 2 0 5.6±2 1.1*2 5 2.0±2 6.8*8.9 3 1 0.0 0 0 5.4±0.6 5.4±0.5 0.1 7 2 0.8 6 4 8.1 8±0.8 2*1 0.5±1.1*1 0.7 5 6 0.0 0 0 1 5 6.8±1 6.2 1 5 5.3±1 6.4 0.4 3 2 0.6 6 7 1 8 6.8±1 9.1*2 2 4.0±2 3.5*8.0 7 1 0.0 0 0 N P Y（μg/L）術(shù)前術(shù)后1天P G E 2（p g/m l）術(shù)前術(shù)后1天B K（μg/L）術(shù)前術(shù)后1天5-H T（n g/L）術(shù)前術(shù)后1天

表3 兩組患者手術(shù)前后的疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后的疼痛應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別V A T S組（n=4 3）開胸組（n=4 3）t值P值1 2 6.7±1 3.3 1 2 6.3±1 3.3 0.1 3 6 0.8 9 2 1 5 5.8±1 6.8*1 9 1.9±2 0.2*8.9 9 6 0.0 0 0 6.2±0.6 6.2±0.6 0.1 4 8 0.8 8 2 8.3±0.8*1 1.9±1.2*1 6.2 6 9 0.0 0 0 1.7±0.2 1.7±0.2 0.5 4 5 0.5 8 8 2.5±0.3*3.3±0.3*1 1.9 5 0 0.0 0 0 N O（μm o l/m l）術(shù)前術(shù)后1天IL-6（p g/m l）術(shù)前術(shù)后1天IL-β（p g/m l）術(shù)前術(shù)后1天

2.3 術(shù)后第 1、2天疼痛評分的比較

VATS組患者術(shù)后第1、2天疼痛評分均明顯低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者術(shù)后第2天疼痛評分均低于本組術(shù)后第1天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后第 1、2天疼痛評分比較（±s）

表4 兩組患者術(shù)后第 1、2天疼痛評分比較（±s）

注：*與本組術(shù)后第1天比較，P＜0.05

組別V A T S組（n=4 3）開胸組（n=4 3）t值P值3.5±0.4 6.2±0.6 2 4.2 2 0 0.0 0 0 2.4±0.3*5.0±0.5*2 8.9 8 7 0.0 0 0術(shù)后1天術(shù)后2天

2.4 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況的比較

VATS組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為4.7%（2/43），明顯低于開胸組的25.6%（11/43），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.255，P=0.007）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況［ n（%）］

3 討論

縱隔不但解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，涉及多種組織及器官，且來源不一，腫瘤類型非常多[6]。既往MT患者的治療常根據(jù)病灶位置選擇開胸手術(shù)治療，盡管該術(shù)式暴露良好，便于操作，但創(chuàng)傷大，疼痛嚴(yán)重，術(shù)后并發(fā)癥多，尤其是胸骨正中切開，不但使胸骨及胸廓的完整性遭到破壞，還易導(dǎo)致胸骨畸形，且術(shù)后康復(fù)緩慢[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，VATS已成為治療原發(fā)性MT主流術(shù)式。資料顯示，VATS治療原發(fā)性MT，可以獲得與開胸手術(shù)治療相同的療效，且疼痛輕，恢復(fù)快，較少發(fā)生并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。

手術(shù)創(chuàng)傷可以促進(jìn)炎性因子生成，IL-6、IL-β等炎性因子可以經(jīng)G蛋白偶聯(lián)受體提高磷脂酶A2的活性，促進(jìn)生成前列腺素和花生四烯酸等物質(zhì)[9]。PGE2是手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的重要的致痛因子，PGE2不僅可以直接對周圍傷害性感受器發(fā)生作用，還可以促進(jìn)痛覺在脊髓中的傳遞[10]。研究證明，PGE2生理活性極強(qiáng)，可以誘發(fā)炎性反應(yīng)，增加局部毛細(xì)血管的通透性，導(dǎo)致局部腫脹疼痛[11]；可以直接引發(fā)疼痛或者提高神經(jīng)根的敏感性，降低神經(jīng)根痛閾，增加痛感[12]；可以導(dǎo)致組織水腫、血管痙攣和血小板釋放，促進(jìn)生成并釋放5-HT[13]。在疼痛調(diào)節(jié)上，5-HT具有雙重性，在中樞內(nèi)5-HT具有鎮(zhèn)痛作用，在外周則具有致痛作用。在外周，5-HT可以經(jīng)過激活腎上腺素β受體，促進(jìn)釋放前列腺素，興奮交感神經(jīng)感受器，提高胺類物質(zhì)水平，導(dǎo)致疼痛[14]；可以與兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶活性位點(diǎn)競爭性結(jié)合，抑制其活性，并經(jīng)腎上腺素β受體提高疼痛的敏感性[15]；可以導(dǎo)致組織水腫、血管痙攣和血小板釋放，對傷害性感受器產(chǎn)生直接或間接刺激，產(chǎn)生疼痛或者痛覺過敏[16]。BK包括兩個(gè)受體亞型，其中B1受體亞型可以直接參與炎性痛覺過敏，并促進(jìn)產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；B2受體亞型可以直接提高傷害性感受器的興奮性，產(chǎn)生疼痛[17]。BK可以提高神經(jīng)細(xì)胞周圍非神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)β2受體活性，并通過二酰甘油途徑促進(jìn)花生四烯酸生成前列腺素，從而提高初級感覺神經(jīng)興奮性，促進(jìn)傷害性神經(jīng)沖動傳導(dǎo)[18]。NPY可以通過影響突觸后膜的Ca2+，促進(jìn)細(xì)胞膜去極化或者通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)促進(jìn)血管收縮，特別是對小血管具有較強(qiáng)的作用，可以引發(fā)小血管強(qiáng)烈痙攣，導(dǎo)致疼痛[19]；可以促進(jìn)肥大細(xì)胞生成5-HT，導(dǎo)致疼痛及痛覺過敏[20]。NO可以直接作用于傷害性感受器，推動高閾值痛覺向低閾值痛覺轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致痛覺過敏[21]。在本研究中，VATS組患者術(shù)后第1天致痛因子等觀察指標(biāo)水平均優(yōu)于開胸組，提示與開胸手術(shù)比較，VATS治療MT更具優(yōu)勢。

綜上所述，VATS可以有效地切除MT，減小創(chuàng)傷，避免生成大量的炎性因子及致痛因子，有效地避免了強(qiáng)烈、刺激性疼痛的發(fā)生，可以減少患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。